陳殷鈺 符杏清

[摘要] 目的 在護(hù)理安全管理中運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量。 方法 對(duì)護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，開展相關(guān)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，落實(shí)改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，優(yōu)化工作流程，建立專項(xiàng)質(zhì)量檢查表，持續(xù)監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量。 結(jié)果 護(hù)理不良事件的發(fā)生從2008年的21件下降至2010年的9件，住院患者護(hù)理工作滿意度從2008年的92.8%提高至2010年的96.6%。護(hù)理安全質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)得到持續(xù)提高。 結(jié)論 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能有效控制護(hù)理不安全因素，預(yù)防不良事件發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理；安全管理；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）01-120-03

The application of continuous quality improvement in the nursing security management

CHEN Yinyu FU Xingqing

Department of Nursing，Zhejiang Province Taizhou the First Peoples Hospital， Taizhou 318020，China

[Abstract] Objective To decrease the incidence rate of adverse event of nursing and improve the nursing quality with continuous quality improvement method in the nursing security management. Methods By evaluate the risk factors in nursing and started relative continuous quality improvement and fulfilled the improve measure. We valued the effect and optimized workflow and set up special quality checking list to continuous monitor the nursing quality. Results The nursing adverse events decreased from 21 in 2008 to 9 in 2010 and the degree of satisfaction of nursing of in-patients increased from 92.8% in 2008 to 96.6% in 2010. All the indexes of nursing security management were improving continuously. Conclusion With the help of continuous quality improvement we could control the unsafe factors effectively and prevent adverse event.

[Key words] Nursing；Security management；Continuous quality improvement

護(hù)理安全是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，與患者的身心健康及生命安全息息相關(guān)。在臨床中護(hù)理工作雖然具有專業(yè)性、復(fù)雜性及高風(fēng)險(xiǎn)性，但這并不表示“護(hù)理安全”和“患者安全”不可掌控[1]。加強(qiáng)護(hù)理安全管理有益于分析護(hù)理服務(wù)中的不安全因素，有效控制并消除問題苗頭，減少事故的發(fā)生。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）是一種促進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量達(dá)到更優(yōu)、更高標(biāo)準(zhǔn)的有效方法，其基本觀點(diǎn)是過程管理及改進(jìn)，使產(chǎn)品更符合消費(fèi)者的需要。它是新時(shí)期醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展的重點(diǎn)[2]。3年來，我院護(hù)理部科學(xué)地分析現(xiàn)存和潛在的護(hù)理安全隱患，將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用到護(hù)理安全管理中，取得了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

我院是一所三級(jí)乙等醫(yī)院，34個(gè)護(hù)理單元，1 000張床位，全院護(hù)理人員598人。2008年1月～2011年6月全院開展護(hù)理安全管理相關(guān)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)52項(xiàng)，如皮膚壓瘡監(jiān)控體系建立與實(shí)施、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生、危重患者外出檢查問題、預(yù)防鼻飼患者誤吸、降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、提高靜脈穿刺成功率、減少口服給藥差錯(cuò)發(fā)生率、護(hù)生帶教風(fēng)險(xiǎn)管理體系建立與實(shí)施、提高分級(jí)護(hù)理落實(shí)率等項(xiàng)目。

1.2 方法

1.2.1 識(shí)別與評(píng)估安全問題，確立CQI項(xiàng)目護(hù)理安全問題評(píng)估是護(hù)理安全管理的第一步。護(hù)理部通過護(hù)理安全質(zhì)量檢查、護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)分析、患者投訴分析、病人護(hù)理工作滿意度調(diào)查、醫(yī)院各部門溝通反饋等多種途徑收集資料，分析、識(shí)別護(hù)理服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件[3]，尋找護(hù)理安全隱患。如通過上述途徑，發(fā)現(xiàn)了在預(yù)防跌倒護(hù)理中的弱項(xiàng)， 進(jìn)行根本原因分析，評(píng)估我院現(xiàn)狀及原有流程，在全院確立了防范與減少患者跌倒事件發(fā)生的改進(jìn)項(xiàng)目。根據(jù)跌倒或墜床發(fā)生的高危因素修改《跌倒或墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，確定評(píng)估時(shí)間為患者入院或轉(zhuǎn)科時(shí)、患者意識(shí)或病情變化時(shí)、使用易導(dǎo)致患者意識(shí)改變的藥物時(shí)、病情危重時(shí)。通過組織全院護(hù)士進(jìn)行預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、制訂預(yù)防跌倒護(hù)理健康宣教處方、高危患者落實(shí)預(yù)防跌倒護(hù)理措施有關(guān)規(guī)定，重新制訂了防跌倒或墜床流程，提高了護(hù)士防范患者跌倒、墜床發(fā)生的意識(shí)，將意外事件發(fā)生的不可控因素降至最低。

1.2.2 監(jiān)督檢查改進(jìn)措施的執(zhí)行目標(biāo)和計(jì)劃制定后，要監(jiān)控改進(jìn)措施按計(jì)劃執(zhí)行。因?yàn)槿说男袨槭怯袘T性的，要改變過去的工作習(xí)慣，需要進(jìn)一步檢查和評(píng)價(jià)，確保整改到位[4]。護(hù)理部對(duì)持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目問題的措施落實(shí)情況跟蹤檢查，不斷糾正偏差，確保措施落實(shí)到位，并在實(shí)施中不斷充實(shí)完善。

1.2.3 及時(shí)評(píng)價(jià)改進(jìn)效果由護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)抽查，對(duì)各科進(jìn)行質(zhì)量檢查，每季一大查，每月一小查。質(zhì)控人員跟蹤檢查改進(jìn)后的結(jié)果，再次對(duì)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并檢驗(yàn)數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確，比較預(yù)期目標(biāo)與實(shí)際結(jié)果的差別。

1.2.4 優(yōu)化并落實(shí)護(hù)理安全流程，鞏固改進(jìn)結(jié)果在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程中，需要不斷修訂標(biāo)準(zhǔn)、完善流程，同時(shí)要有連續(xù)的有規(guī)律的過程控制計(jì)劃，形成制度化后，繼續(xù)監(jiān)控，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。在制定護(hù)理流程中，護(hù)理部主動(dòng)征求臨床護(hù)理人員的意見，評(píng)估流程，做到切實(shí)可行[5]。建立和修訂流程時(shí)，必須以系統(tǒng)的眼光、防御的觀念去制定[6]。通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，優(yōu)化并落實(shí)了護(hù)理不良事件的預(yù)防與處理流程、手術(shù)安全核查流程、肢體約束護(hù)理流程、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程等安全護(hù)理流程。為進(jìn)一步提升護(hù)士對(duì)應(yīng)急事件的處理能力，對(duì)輸液反應(yīng)處理流程、輸血反應(yīng)處理流程、猝死處理流程、患者自殺處理流程、預(yù)防與處理患者跌倒管理流程、意外拔管處理流程等30個(gè)流程進(jìn)行了優(yōu)化和修訂，并匯編成《護(hù)理部應(yīng)急預(yù)案及流程匯編》，使護(hù)理人員明確事前、事發(fā)、事中、事后的各個(gè)進(jìn)程中，由誰做、怎樣做、何時(shí)做以及相應(yīng)的資源和策略等，能有效處理、控制護(hù)理應(yīng)急事件的發(fā)生、發(fā)展和不良后果。為避免護(hù)理操作帶來的風(fēng)險(xiǎn)，重新修訂33項(xiàng)護(hù)理操作的操作規(guī)程及質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，并總結(jié)出31項(xiàng)常見護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范，匯編成《護(hù)理操作規(guī)程及并發(fā)癥》，全院護(hù)士人手一冊(cè)。

1.2.5 修訂各類專項(xiàng)質(zhì)量檢查單，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量修訂了護(hù)理技術(shù)操作考核、分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、健康教育、危重患者護(hù)理、?？谱o(hù)理、應(yīng)急能力培訓(xùn)及考核、病房環(huán)境及安全管理、護(hù)理組織管理制度建設(shè)、護(hù)理病歷書寫等專項(xiàng)質(zhì)量檢查單10個(gè)。在專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查中重視過程管理及終末質(zhì)量，改變了過去對(duì)質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問題除指出、扣分和反饋外，在督導(dǎo)改進(jìn)上無監(jiān)督機(jī)制的現(xiàn)象[7]，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2.6 成立護(hù)理安全管理組，營(yíng)造安全護(hù)理文化氛圍護(hù)理部在實(shí)行護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的三級(jí)管理基礎(chǔ)上，成立質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)，下設(shè)病房管理、護(hù)理文書、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、患者安全、健康教育、職業(yè)安全防護(hù)、壓瘡管理、危重病護(hù)理等9個(gè)護(hù)理安全管理組，每個(gè)科室每組均設(shè)有質(zhì)控護(hù)士，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的全面質(zhì)量管理。建立暢通而不被懲罰的護(hù)理安全不良事件及風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告制度，護(hù)理差錯(cuò)不納入護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士績(jī)效考核體系之中，對(duì)待問題的態(tài)度著眼于改進(jìn)系統(tǒng)而不是懲罰個(gè)人，形成人人關(guān)心安全的良好的護(hù)理文化氛圍。護(hù)理部每個(gè)月將護(hù)理安全質(zhì)量反饋在醫(yī)院的《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上，并刊登安全質(zhì)量管理動(dòng)態(tài)、不良事件分析報(bào)告、質(zhì)量改進(jìn)交流、風(fēng)險(xiǎn)案例分享等內(nèi)容，至今已刊出40余期。

另外，護(hù)理部每6個(gè)月組織1次全院質(zhì)量改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，由護(hù)士長(zhǎng)以多媒體形式匯報(bào)本科室所做的改進(jìn)項(xiàng)目。對(duì)于共性問題，通過質(zhì)量改進(jìn)形成的新的安全流程、制度，在全院推廣應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1 患者安全得到有效保障

護(hù)理安全管理實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，我院護(hù)理不良事件及護(hù)理糾紛的發(fā)生明顯下降。護(hù)理不良事件的發(fā)生從2008年到2010年有下降的趨勢(shì)，見表1；住院患者護(hù)理工作滿意度從2008年的92.8%提高至2010年的96.6%。

2.2護(hù)理安全質(zhì)量穩(wěn)步上升

采用各類專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查單，護(hù)理部對(duì)全院各科室每個(gè)月護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)檢查（2008～2010年），測(cè)算出全院專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量月檢查平均分，比較2008、2009、2010年的全院護(hù)理安全質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)，見表2。由表2數(shù)據(jù)可知，各項(xiàng)指標(biāo)3年之間的分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2010年分值較2008年分值明顯升高，2008~2010年我院護(hù)理安全質(zhì)量各項(xiàng)考核指標(biāo)均持續(xù)提高。

3 討論

根據(jù)現(xiàn)代管理思想，安全管理首先應(yīng)貫徹預(yù)防為主的理念，不應(yīng)是救火式的事后補(bǔ)救。只有把護(hù)理不安全事件發(fā)生后的處理變?yōu)榘l(fā)生前的積極預(yù)防，才是保證安全管理的重要策略[8，9]。而持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)在于預(yù)防問題的發(fā)生，只有事前質(zhì)量控制，才能達(dá)到根本性的質(zhì)量改進(jìn)。在計(jì)劃實(shí)施的各個(gè)階段，關(guān)注預(yù)防缺陷的發(fā)生更勝于監(jiān)督問題的出現(xiàn)。護(hù)理部確認(rèn)護(hù)理安全問題后，監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢(shì)，明確現(xiàn)行流程與規(guī)范，識(shí)別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息，分析改進(jìn)的機(jī)會(huì)與環(huán)節(jié)，制訂預(yù)防措施和整改措施，消除多余的環(huán)節(jié)，明確不清晰的環(huán)節(jié)，改變存在不安全隱患的材料設(shè)備、工作分配或環(huán)境，建立新的流程。例如，為保證患者安全，質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)中要求靜脈通路與其他管道要有明顯的標(biāo)志。我們從流程上進(jìn)行改進(jìn)，要求靜脈通路不得與其他管道同一輸液架，并要求所有管飼滴注液均要求使用腸內(nèi)輸液器，嚴(yán)禁用靜脈輸液器進(jìn)行滴注，由于腸內(nèi)輸液器無法與靜脈通路相連接，從而在根本上杜絕了危險(xiǎn)。同時(shí)，在實(shí)施過程中，不斷修訂標(biāo)準(zhǔn)、完善流程，從而使患者安全得到有效保障，護(hù)理不良事件逐漸下降，護(hù)理滿意度上升，護(hù)理安全質(zhì)量穩(wěn)步上升。

患者安全是護(hù)理管理者極度關(guān)注和關(guān)心的問題，但是患者不安全因素構(gòu)成的復(fù)雜性決定了護(hù)理安全管理需要不斷提高。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是質(zhì)量管理永恒的理念和方法，我院將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法應(yīng)用到護(hù)理安全管理中，通過CQI的實(shí)施， 有效控制護(hù)理過程中的不安全因素，更好地規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，使護(hù)理安全管理始終在一個(gè)良性的循環(huán)軌道中，并定位在更高的水平。

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（收稿日期：2011-08-29）