姜承英 葉玲榮 余麗娟 余洪

[摘要]目的探討經(jīng)周圍靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的并發(fā)癥發(fā)生原因及其相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。 方法 分析38 例產(chǎn)生PICC置管后并發(fā)癥患者的詳細(xì)觀察記錄資料，找出發(fā)生并發(fā)癥的原因并給予相應(yīng)護(hù)理。 結(jié)果38 例 PICC 置管患者發(fā)生的并發(fā)癥依次為機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管異位，經(jīng)相應(yīng)護(hù)理后均痊愈。 結(jié)論P(yáng)ICC留置期間的常見并發(fā)癥大多有據(jù)可循，通過醫(yī)患雙方的共同重視和護(hù)理人員的積極干預(yù)可極大程度地降低其發(fā)生率并減少其損害程度。

[關(guān)鍵詞] 腫瘤患者；PICC；并發(fā)癥；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.73[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）01-105-02

38 cases of PICC complications in cancer patients and nursing

JIANGChengying1 YE Lingrong2 YULijuan2 YU Hong2

1.Department of Operating Room, Quzhou City People's Hospital, Quzhou 324000, China; 2. Department of Hematology, Quzhou City People's Hospital, Quzhou 324000, China

[Abstract] Objective To evaluate the peripheral vein central venous catheter（PICC） complication causes and the appropriate care measures. Methods Analysis of 38 cases have PICC catheter complications in patients after detailed observation data, identify the causes of complications and appropriate care. Results All of 38 cases patients with PICC catheter complications were mechanical phlebitis, catheter-related infection, catheter blockage, puncture site bleeding, catheter extrusion，catheter ectopic, were cured by the appropriate after care. Conclusion Indwelling PICC most common complication during the evidence-based, joint attention by both doctors and patients and nursing staff's positive intervention can significantly reduce the incidence of and reduce the extent of the damage.

[Key words] Cancer patients; PICC;Complications; Care

經(jīng)周圍靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）因具有安全可靠、操作方便、能留置較長時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于腫瘤患者的化療[1]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。但在PICC導(dǎo)管留置過程中存在一些并發(fā)癥，給患者增加了痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致導(dǎo)管留置的失敗。本文現(xiàn)對(duì)2008年1月～2010年9月在我院行PICC置管化療留置期間出現(xiàn)并發(fā)癥的38例腫瘤患者資料進(jìn)行分析并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組38例中，男22例，女16例；年齡16～71（41.5±2.3）歲；其中消化道腫瘤7例、呼吸道腫瘤11例、血液腫瘤9例、乳腺腫瘤7例、婦科腫瘤4例。穿刺部位：貴要靜脈30例，肘正中靜脈6例，頭靜脈2例。均選用巴德公司規(guī)格為 4F 或 5F的PICC 導(dǎo)管，導(dǎo)管一次穿刺成功率94.74%（36/38），置管成功率100%；導(dǎo)管留置時(shí)間為3～252（81.4±19.3） d。

1.2 方法

對(duì)所有實(shí)施 PICC 置管的患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，病情變化均詳細(xì)記錄于穿刺記錄單及護(hù)理記錄單，對(duì)置管后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并采取有效的護(hù)理措施，對(duì)產(chǎn)生并發(fā)癥的患者進(jìn)行精心護(hù)理，減少損傷程度。

2 結(jié)果

38 例 PICC 置管患者發(fā)生的并發(fā)癥依次為機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管異位等，各并發(fā)癥及其發(fā)生例數(shù)、置管靜脈等情況見表 1。

3 并發(fā)癥的原因及護(hù)理對(duì)策

3.1 穿刺點(diǎn)滲血

穿刺點(diǎn)滲血的主要原因如下：①患者凝血機(jī)制異常；②穿刺時(shí)直刺血管，導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)進(jìn)出頻繁；③穿刺點(diǎn)術(shù)后壓迫不到位或肢體活動(dòng)過度。

護(hù)理對(duì)策：持續(xù)滲血容易引起患者心理高度緊張，因此需努力避免該并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)者在穿刺時(shí)以選肘關(guān)節(jié)下兩指處進(jìn)針較佳，盡量避免直刺血管，導(dǎo)管在皮下潛行一小段后再進(jìn)入血管的方法可有效降低該并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有出血，可在穿刺點(diǎn)上方加壓包扎，或在穿刺點(diǎn)處覆蓋2 cm×3 cm、厚約1 cm的無菌紗布?jí)|，外貼3M透明貼膜[2]，然后再加壓包扎。本組出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血的5例患者中，3例術(shù)前化驗(yàn)均存在血小板較低、凝血功能較差等情況，經(jīng)持續(xù)加壓包扎等相應(yīng)處理后滲血均逐漸停止。

3.2 機(jī)械性靜脈炎

機(jī)械性靜脈炎為PICC導(dǎo)管留置期間常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛，局部出現(xiàn)硬結(jié)，其發(fā)生與血管條件、導(dǎo)管選擇、穿刺水平、活動(dòng)度有關(guān)，其中導(dǎo)管在血管內(nèi)過度活動(dòng)、刺激血管壁為主要原因。當(dāng)置管肢體上舉下伸、較大幅度屈肘時(shí)，留置段導(dǎo)管與血管壁產(chǎn)生摩擦，靜脈炎發(fā)生的可能性也極大增加。本組的10例機(jī)械性靜脈炎均發(fā)生在第4～6化療周期間歇時(shí)段，從其發(fā)生時(shí)間來看，全部接近化療總療程將近結(jié)束時(shí)間，我們認(rèn)為可能與患者因前幾次化療無導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生、日常生活中容易產(chǎn)生麻痹思想、出現(xiàn)手臂活動(dòng)度過大、對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理也不如以前仔細(xì)、維護(hù)方法和時(shí)間也不夠正確有關(guān)。比較不同血管置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率我們發(fā)現(xiàn)，頭靜脈置管的比例較高，貴要靜脈、肘正中靜脈的比例則相對(duì)較低。

護(hù)理對(duì)策：①置管前合理選擇導(dǎo)管。在滿足靜脈輸液要求的前提下，導(dǎo)管管徑選擇應(yīng)以越小越好。②同一血管穿刺時(shí)避免反復(fù)穿刺，以免引起血管壁機(jī)械性損傷。送管速度應(yīng)緩慢而勻速，如遇阻力可調(diào)整導(dǎo)管位置再送管，避免損傷血管內(nèi)膜。置管時(shí)正確測(cè)量導(dǎo)管所需長度，確保導(dǎo)管尖端在中心靜脈內(nèi)，避免輸入刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)引起化學(xué)性靜脈炎。穿刺后24～48 h內(nèi)囑患者抬高置管肢體，做握拳動(dòng)作，有利于靜脈回流，可減少靜脈炎發(fā)生。③固定導(dǎo)管時(shí)要充分考慮到置管肢體活動(dòng)時(shí)對(duì)導(dǎo)管的影響，通常采用貼膜將外置導(dǎo)管S型固定，并加絲襪外套固定，可達(dá)到既透氣又便于觀測(cè)的效果。④出院時(shí)向患者宣教靜脈炎的各種臨床表現(xiàn)，告知一旦發(fā)生及時(shí)回院處理。護(hù)理人員根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行分級(jí)評(píng)估后，囑其抬高患肢，局部采用30%～50%的硫酸鎂濕熱敷或照射紅外線[（15～30） min/次，（2～3） 次/d]，同時(shí)可合并理療以提高療效。本組10例發(fā)生機(jī)械性靜脈炎患者經(jīng)上述處理3～5 d后均痊愈。

3.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染

導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因較多，主要為術(shù)者置管時(shí)無菌操作失敗污染導(dǎo)管裝置以及來自患者皮膚菌群遷移或其他部位的感染所致。

護(hù)理對(duì)策：①對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，提高其無菌操作的意識(shí)和能力是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵。在置管過程中盡量使用帽子、口罩、無菌衣、無菌手套、無菌大單等，操作過程中時(shí)刻樹立無菌意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，最大限度地降低感染的可能發(fā)生率。②合理選擇穿刺部位：感染的主要原因是穿刺部位菌群密集，對(duì)于成人而言上肢穿刺時(shí)發(fā)生感染的危險(xiǎn)性較低而下肢穿刺時(shí)相對(duì)較高。③置管后應(yīng)經(jīng)常對(duì)穿刺部位進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，維護(hù)人員必需嚴(yán)格執(zhí)行維護(hù)流程，嚴(yán)格無菌技術(shù)并每周更換肝素帽1次，可降低導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染的發(fā)生率。④在輸注血液、血制品、脂肪乳、靜脈營養(yǎng)液等具潛在感染危險(xiǎn)液體時(shí)，更換輸液器的頻率應(yīng)高于輸注其他液體，如患者采用靜脈營養(yǎng)治療時(shí)每24 h需更換輸液管道1次以降低感染可能。⑤患者如發(fā)生隧道感染和導(dǎo)管感染，或出現(xiàn)全身感染不能控制時(shí)必需果斷進(jìn)行拔管，在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素。如僅為局部皮膚感染時(shí)加強(qiáng)局部護(hù)理即可，可予局部涂百多邦并每日換藥觀察。本組9例病人均為局部感染，經(jīng)上述處理4～5 d后感染處紅腫消退，未出現(xiàn)全身感染現(xiàn)象。

3.4 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞的原因較多，如術(shù)者置管前評(píng)估不充分，患者既往有血栓病史，或病人的血黏稠度大，仍按常規(guī)1周封管1次，就較易發(fā)生堵管；患者未及時(shí)來院沖封管或護(hù)士操作方法不正確等也是堵管的較常見原因；另外，如導(dǎo)管移位、便秘和劇烈咳嗽等引起血液回流、血凝塊或纖維蛋白堆積、以及藥物沉淀所形成的管腔狹窄或堵塞等也是導(dǎo)致堵管的原因。

護(hù)理對(duì)策：①術(shù)者在行PICC穿刺前需仔細(xì)了解患者的血常規(guī)、凝血功能、血黏度以及既往史等情況，如發(fā)現(xiàn)患者既往有血栓病史，術(shù)前應(yīng)充分告知其術(shù)后發(fā)生堵管的風(fēng)險(xiǎn)，并將其封管時(shí)間縮短到每2天1次或更短。②對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行有效培訓(xùn)，使其能自覺做到合理使用導(dǎo)管并進(jìn)行正確封管，常規(guī)使用正壓輸液接頭，在每次輸液前后采取肝素鹽水脈沖式正壓封管；如出現(xiàn)連續(xù)輸液情況，至少每12小時(shí)進(jìn)行1次0.9%氯化鈉溶液沖管[4]；在輸注黏稠液體后，至少用0.9%氯化鈉溶液20 mL脈沖沖管以防導(dǎo)管堵塞，也可采用輸液泵進(jìn)行液體輸注，以防止黏稠液體倒流堵管。③正確區(qū)分導(dǎo)管堵塞原因，對(duì)于血栓性堵管可采用1∶5000U尿激酶進(jìn)行溶栓治療。本組8例出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的患者中有4例診斷為血栓性堵塞，經(jīng)上述方法治療后均獲成功。

3.5 導(dǎo)管脫出

導(dǎo)管脫出多由于固定不當(dāng)、活動(dòng)時(shí)不小心拽出。護(hù)理對(duì)策：①置管成功后采用S型法固定好導(dǎo)管，固定部位避開關(guān)節(jié)及凹陷處，在無菌膠布固定連接器翼型部分后再使用膠布交叉固定，最后加以膠布橫向粘貼以進(jìn)一步固定。②置管后及時(shí)做好患者及家屬的宣教工作，對(duì)于不配合的患者可使用約束帶以防止其將導(dǎo)管拔出。③每次更換透明貼膜時(shí)采用從下往上揭膜法，消毒后需待皮膚干燥后再貼新膜，貼膜時(shí)需保證緊貼皮膚并已將導(dǎo)管牢牢固定，也可在原有貼膜基礎(chǔ)上，采用絲襪套外固定的方法。

4 小結(jié)

腫瘤患者需長期注射化療藥物、血制品及高濃度營養(yǎng)物質(zhì)，PICC置管操作簡(jiǎn)單、安全、穿刺成功率高、患者可自由活動(dòng)，是臨床治療中首選方案之一，但PICC留置期間經(jīng)常出現(xiàn)的各類并發(fā)癥給患者帶來了極大的不便。因此，導(dǎo)管穿刺成功留置后進(jìn)行全面細(xì)致的維護(hù)和護(hù)理，預(yù)防出現(xiàn)各種并發(fā)癥導(dǎo)致導(dǎo)管留置失敗而被迫拔管尤其重要。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，PICC留置期間的常見并發(fā)癥大多有據(jù)可循，通過醫(yī)患雙方的共同重視可極大程度地降低其發(fā)生。作為護(hù)理工作者，需要不斷學(xué)習(xí)PICC的相關(guān)新知識(shí)、新理論，尋找預(yù)防和控制并發(fā)癥發(fā)生的有效途徑，從而提高護(hù)理質(zhì)量，減輕患者的痛苦，最大限度地幫助患者提高生存質(zhì)量[5，6]。

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（收稿日期：2011-06-07）