馮海航 黃小佳 許祥

[摘要] 目的 觀察分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的方法及臨床效果。 方法 選取49例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象，隨機分為兩組，對照組給予輸尿管鏡取石術(shù)治療，觀察組給予微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，分析其一般資料、手術(shù)方法，觀察手術(shù)時間、手術(shù)成功率及結(jié)石清除率。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組，手術(shù)Ⅰ期成功率及結(jié)石清除率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)方法簡單有效，結(jié)石清除率較高，對于腎積水及位置較高、距腎盂較近的結(jié)石清除效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡；微創(chuàng)；泌尿外科；輸尿管上段結(jié)石

[中圖分類號] R699 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）02-0137-02

Effect observation of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper ureteral calculi

FENG HaihangHUANG XiaojiaXU Xiang

Department of Urology, Baoan District People's Hospital, Shenzhen 518101, China

[Abstract] Objective To observe and analyze the method and clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi. Methods Fourty-nine cases of upper ureteral calculi patients in this study were randomly divided into two groups, the control group received ureteroscopic lithotripsy, and the observation group received minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; The general information, surgical methods, operative time, operative success rate and stone clearance rate of two groups were observed and analyzed. Results The operative time of the observation group was significantly shorter than that of the control group, and the surgical success rate of stage Ⅰ and stone clearance rate were significantly different (P＜0.05). Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi is simple and effective, and has higher stone clearance rate and better efficacy for hydronephrosis or calculi with higher position nearing from the renal pelvis, and is worthy of clinical application.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; Minimally invasive; Urology; Upper ureteral calculi

尿石癥為泌尿外科常見病，患病率約為1%～5%，年新發(fā)病率為0.05%～0.30%[1]。輸尿管上段結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)皮腎鏡取石，腎實質(zhì)的穿刺孔大，并發(fā)癥發(fā)生幾率較高，同時由于腎鏡直徑過大，難以通過狹小腎盞的頸部，所以結(jié)石清除率不高。近些年腔內(nèi)泌尿外科學(xué)發(fā)展迅速，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）已逐漸應(yīng)用于臨床治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石，絕大部分的輸尿管上段結(jié)石已無需開放式手術(shù)治療[2]。本文總結(jié)分析我院近年來采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的方法及臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院泌尿外科2007年1月～2010年1月收治的49例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象，其中男33例，女16例，年齡22～71歲，平均45.3歲。左側(cè)輸尿管結(jié)石30例，右側(cè)輸尿管結(jié)石19例，結(jié)石大小7mm × 5mm～26mm × 15mm，平均大小為17mm × 8mm。將患者隨機分為觀察組25例和對照組24例，兩組患者的性別、年齡、結(jié)石大小等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療。全麻成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)進行消毒鋪巾，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，自患側(cè)的輸尿管置入輸尿管的外支架（提前剪去尖端，防止置入時損傷），并以此制造出人工腎積水。之后改變患者體位為俯臥位，抬高術(shù)側(cè)的腰部，自腋后線和肩胛線的中點，即第11肋間或者12肋下的區(qū)域，B超引導(dǎo)行腎臟中盞或者上盞穿刺。在穿刺成功之后，置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴張器擴張通道，逐步增大至F16～F18，并將Peelaway鞘置入，進入F8/9.8號輸尿管硬鏡，在腎盂中找到輸尿管的開口，自開口進入到輸尿管，尋找到結(jié)石的位置之后，采用氣壓彈道、鈥激光或者超聲粉碎結(jié)石。在碎石過程中，將Peelaway鞘向輸尿管內(nèi)推，以防止碎裂結(jié)石沖進腎盂，通過輸尿管的外支架持續(xù)向上注水，迫使碎片無法進入到下段輸尿管。當(dāng)碎石結(jié)束之后，退出外支架，并在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置進輸尿管的內(nèi)支架，然后放入F16或F18以腎造瘺管。術(shù)畢密切觀察患者生命體征，常規(guī)3～5周取出輸尿管的內(nèi)支架。術(shù)后7d進行腹部平片復(fù)查，確定是否殘留結(jié)石，如有存在預(yù)計不可自行排出殘石，待術(shù)后1個月腎造瘺的竇道形成之后，行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡術(shù)取出結(jié)石，之后拔除腎造瘺管，如果無需Ⅱ期，則攝片后即可拔除腎造瘺管。

1.2.2對照組采用輸尿管鏡取石術(shù)治療。硬脊膜外腔麻醉，取截石位，逆行于患側(cè)插入F5輸尿管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)俯臥位。C型臂透視定位，于11肋間穿刺進針，向腎中盞穿刺，并逆行經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水及造影劑，實現(xiàn)人工腎積水。18 G腎穿刺針行穿刺，置入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴張器F8逐步擴至F14～F16，留置Peelaway塑膠薄鞘，以構(gòu)建經(jīng)皮腎取石的通道，Wolf F8/9.8型輸尿管硬鏡，灌注泵沖洗完畢EMS氣壓彈道碎石機進入集合系統(tǒng)，尋找結(jié)石后擊碎，取出結(jié)石。術(shù)畢常規(guī)留置筋膜擴張器F5雙J管4周，并行F14～F16的腎造瘺管3～7d。術(shù)后密切觀察患者生命體征及病情變化。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后平片結(jié)果顯示碎石的最大直徑＜4 mm則判斷為手術(shù)成功[3]，觀察比較兩組的Ⅰ期手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、手術(shù)平均時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件包進行處理。計量數(shù)據(jù)以（χ±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，兩組患者手術(shù)情況比較見表1。兩組患者在手術(shù)時間、Ⅰ期手術(shù)成功率、結(jié)石清除率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后復(fù)查腹部平片見術(shù)后7 d結(jié)石消失19例，術(shù)后1個月結(jié)石消失5例，結(jié)石清除率為100%。1例手術(shù)未成功者待術(shù)后1個月腎造瘺的竇道形成之后，門診行纖維軟鏡的Ⅱ期碎石套石，之后拔除腎造瘺管，術(shù)后1個月復(fù)查腹部平片見結(jié)石消失。

3 討論

輸尿管上段的結(jié)石由于存在息肉的包裹，加之所處的輸尿管狹窄、扭曲等原因常有嵌頓發(fā)生，從而引起中重度的腎積水，此類患者行體外沖擊波的碎石術(shù)治療很難取得理想效果，成功率低。目前臨床對于此類結(jié)石多采用的是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石、后腹腔鏡取石及腰部的小切口開放式取石術(shù)治療，最常采用的微創(chuàng)方法即為輸尿管鏡及MPCNL。輸尿管鏡的碎石取石術(shù)能夠充分地利用人體的自然腔道，出血較少且微創(chuàng)傷、極短的住院時間等優(yōu)點得到了患者的認(rèn)同，且臨床研究顯示其治療中下段的輸尿管結(jié)石清除率最高為100%，但在處理上段的輸尿管結(jié)石的時候會比較困難。這是由于輸尿管鏡在上段結(jié)石的治療中存在兩個問題：①臨床的成功率較低，術(shù)后常出現(xiàn)結(jié)石的殘留；②一些患者上段的輸尿管呈現(xiàn)畸形和扭曲，難以進鏡，過于暴力易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。因此臨床上較少使用單純的輸尿管鏡來治療輸尿管上段的結(jié)石，而是結(jié)合術(shù)后的體外碎石和藥物排石來提高結(jié)石的清除率。

相比于輸尿管鏡治療輸尿管上段的結(jié)石，改良后的經(jīng)皮腎鏡治療方法近些年來憑借其突出的優(yōu)點逐步應(yīng)用于臨床。由于結(jié)石刺激導(dǎo)致腎積水程度較高，腎臟的皮質(zhì)較薄，方便穿刺，因此術(shù)中出血較少，同樣由于積水原因，上段的輸尿管存在一定的擴張，輸尿管鏡很容易到達結(jié)石的位置，且對組織的損傷較少。有報道稱微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的結(jié)石清除率可達到100%，且術(shù)后檢測CRP可見手術(shù)對腎臟及輸尿管的創(chuàng)傷較小[4]。這與本文結(jié)果相同。

值得注意的是在采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)記以下幾點：①腎臟的穿刺過程應(yīng)盡量地穿刺至腎中盞或者上盞，這樣有利于找到輸尿管的腎盂開口和方便輸尿管鏡進入輸尿管中。②尋找輸尿管的腎盂開口較難，常用的輔助措施為插入導(dǎo)尿管后逆行注入美蘭，方便尋找。③碎石中，需要將Peelaway鞘插入至腎盂輸尿管的連接處，防止出現(xiàn)結(jié)石的碎片進入到重度擴張腎盂中以形成難以去除的殘石。④碎石時注意盡量避開同一輸尿管壁內(nèi)進行碎石，防止出現(xiàn)輸尿管穿孔。⑤一旦發(fā)生輸尿管的穿孔不需要改成為開放手術(shù)，只要留置了雙J管即可。⑥對于存在腎積膿患者Ⅰ期需行經(jīng)皮的腎造瘺，膿液清除后再行Ⅱ期的碎石以降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，本文通過總結(jié)分析我院近年來采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的方法及臨床效果可以看出，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)方法簡單有效，結(jié)石清除率較高，對于腎積水及位置較高、距腎盂較近的結(jié)石清除效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2011-11-07）