賴桂萍 詹小濤 吳新略

[摘要] 目的 總結(jié)狂犬病流行病學和臨床特征。 方法 回顧分析2010年1月～2011年9月我院感染科收治的22例狂犬病住院病例資料。 結(jié)果 農(nóng)民和少兒為高危人群；77.2%有暴露史，暴露后無1例規(guī)范處理傷口、應用疫苗及免疫血清；潛伏期最短12d，最長30年余；首發(fā)癥狀多樣，但普遍有煩躁不安、失眠（90.9%），后續(xù)特征表現(xiàn)為恐風怕水、驚恐不安（81.8%）、多汗、多涎（86.3%）以及咽肌痙攣、呼吸困難（81.8%）；90.9%須予鎮(zhèn)靜劑；起病后生存期36h～9d，病死率100%。 結(jié)論 狂犬病目前不可治，重在預防，暴露后應正確處理，充分認識其特征，避免誤診。

[關(guān)鍵詞] 狂犬??；流行病學；首發(fā)癥狀；臨床特征

[中圖分類號] R373 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）02-0157-03

The epidemiological and clinical characteristic of rabies in Heyuan area during 2010 to 2011

LAI GuipingZHAN XiaotaoWU Xinlue

Department of Infectious Diseases, Heyuan People′s Hospital in Guangdong Province,Heyuan 517000, China

[Abstract] Objective To summary and analysis epidemiological and clinical characteristic of rabies. Methods Retrospective analysis was performed on the data of 22 cases rabiators from 2010 to 2011 in department of infectious diseases. Results Farmers and children were high risk people of rabies; 77.2% of rabiators had exposure but no one post-exposure case managed wound, vaccinated and applied immune serum by standards; the shortest latency was 12 days, and the longest 30 years; the initial symptom was varied, but restlessness and insomnia were common (90.9%); the follow-up characteristic manifestation were fearing of wind and water，panic (81.8%), sweat and hypersalivation (86.3%), throat spasm and dyspnea (81.8%) ; 90.9% of rabiators had to be given calmative; survival period after onset was 36h to 9 days and the mortality was 100%. Conclusion So far, there is no effective treatment of rabies yet. Prophylaxis is the most important, and stress standard management for post-exposure is necessary. We should take an adequate realization of this disease in order to avoid misdiagnosis.

[Key words] Rabies; Epidemiology; Initial symptoms; Clinical characteristics

狂犬病是由狂犬病病毒引起的主要侵害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的人獸共患傳染病，目前尚無有效治療措施，病死率幾乎達100%[1]，是最可怕的傳染病之一。我國狂犬病隨發(fā)病率連年增長，而且還出現(xiàn)一些新的流行特征[2]，基層醫(yī)院不時面臨著暴露后處理和狂犬病患者的接診。我院2010年1月～2011年9月間共收治狂犬病22例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院感染科2010年1月～2011年9月收治的22例狂犬病患者，男17例，女5例；年齡4～83歲，平均46.47歲；11例為農(nóng)民，2例為無業(yè)人員，3例為流動人口，6例未成年人（5例為中小學生，1例兒童，最小4歲，最大17歲）。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法分析狂犬病的流行病學、臨床特征。

2 結(jié)果

2.1 流行病學資料

本組22例狂犬病患者中，77.2%（17例）有明確暴露史，其中3例為貓咬/抓傷，14例為犬咬/抓傷，但無1例按規(guī)范處理傷口和應用疫苗及免疫血清，其中82.4%（14/17）的傷口未作任何處理、未注射疫苗，17.6%（3例）不規(guī)范清洗傷口、注射或未注射狂犬病疫苗；22.7%（5例）經(jīng)反復追詢均無明確的狗貓致傷史（其中2例家養(yǎng)犬或貓）；潛伏期最短12d，最長30年余（3/22例），83.3%少兒病例潛伏期12d～1個月。

2.2 首發(fā)癥狀及后續(xù)臨床表現(xiàn)

22例患者早期首發(fā)癥狀既有相似表現(xiàn)，又各有不同。其中，煩躁不安、失眠20例，咽喉不適、吞咽不暢、呼吸困難感6例，咬傷部位及同側(cè)軀干肢體或其他部位異常感覺或肌力下降4例，發(fā)熱、頭痛、全身不適4例，發(fā)熱、頭暈、乏力3例，多汗、胸悶1例，心悸1例，發(fā)熱、畏寒1例，精神失常2例，發(fā)熱后視物不清1例，四肢抽搐1例，反應遲滯、表情淡漠之后昏睡1例，興奮、狂躁、胡言亂語3例，異常陰莖勃起、尿失禁伴失眠1例。

隨病程進展，相繼出現(xiàn)其他各種典型或不典型的表現(xiàn)，其中，恐風、怕水、怕光18例，精神緊張、驚恐不安、躁動19例，多汗、多涎（表現(xiàn)為頻繁吐口水或吐痰、吐白沫）19例，咽肌痙攣、呼吸困難18例，嘔吐或干嘔4例，狂躁、激惹、攻擊行為3例，發(fā)音不清2例，譫妄、躁動2例，嘔吐咖啡色樣液2例，咳嗽、咳痰2例，大量痰鳴、雙肺濕啰音3例，頻繁射精1例，昏迷1例，精神失常1例，肢端發(fā)紺1例。

2.3 診斷情況

本組患者入院時首診為狂犬病14例，誤診8例，其中誤診為呼吸困難查因1例，腦炎待查1例，抽搐查因1例，昏迷查因1例，精神分裂癥1例，誤診為病毒性腦炎后經(jīng)精神病專科會診再次誤診為精神分裂癥直到出現(xiàn)多涎、衰竭表現(xiàn)時才考慮狂犬病1例，上呼吸道感染1例，陰莖異常勃起伴尿失禁查因1例。分別收住兒科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科、呼吸科、泌尿科。首診誤診的8例患者經(jīng)不同時間、不同場合向不同家屬反復追詢，確定有被犬咬或貓抓咬傷史，或有貓犬密切接觸史，或及隨病情進展出現(xiàn)典型的狂犬病癥狀如恐風、怕水，精神緊張、驚恐不安、躁動，多汗、多涎（頻繁吐口水或吐痰）而臨床確診。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

本組患者臨床確診后均給予接觸隔離、對癥支持和防治各種并發(fā)癥處理。病程進展中，20例患者（90.9%）被予鎮(zhèn)靜劑，其中使用鎮(zhèn)靜劑后恐風、怕水癥狀消失6例，迅速進入抑制狀態(tài)后死于呼吸循環(huán)衰竭3例，須反復加大鎮(zhèn)靜劑用量或縮短給藥時間17例。所有治療無效，22例患者均在臨床診斷后數(shù)小時～3d內(nèi)死于呼吸或循環(huán)衰竭，病死率100%。發(fā)病后生存時間為36h～9d，多數(shù)為3d左右（19/22）。

3 討論

自然界中，犬科動物對狂犬病最敏感，常成為人畜狂犬病的傳染源和病毒的貯存宿主。在發(fā)展中國家，人狂犬病主要與犬類有關(guān)，其次是貓科動物[3]。此外，尚有報道狂犬病患者也可能成為傳染源[1]?？袢⊥ǔＭㄟ^被受染的動物咬傷而感染，但也可能通過被受染的動物抓傷、帶病毒的分泌物污染空氣，甚至通過角膜移植或偶然與蝙蝠接觸而感染[1]。本組病例中3例為犬、貓抓傷，14例為犬、貓咬傷，5例反復追詢均無明確的狗貓致傷史，但其中2例家中養(yǎng)有狗或貓，有犬、貓密切接觸可能，3例無明確狗貓致傷史不排除在無意接觸受帶病毒的分泌物污染空氣所致。提示狂犬病病毒可通過多種途徑傳播，臨床疑為本病時，對那些無明確貓犬咬或抓傷史者，也不能輕易排除本病，應多次反復向多個相關(guān)人員詳細詢問貓犬或病人接觸史，同時密切觀察病程進展表現(xiàn)。此外，對已發(fā)病的狂犬病患者除接觸隔離外，尚有必要進行呼吸道隔離。

本病潛伏期可短到幾日，也可長達十余年，一般在1～2個月間，據(jù)文獻報道最長者達到33年。兒童由于易感性強，自我保護能力差，被咬傷機會多，潛伏期較短。本組病例中有3例在30年以上，5~6例少兒病例潛伏期在12d到1個月間，與既往報道相符[4]。

人對狂犬病毒普遍易感，人被患病動物咬傷后的發(fā)病率為15%～30%，發(fā)病與否除與疫苗注射情況（是否及時、全程和足量）和疫苗質(zhì)量有關(guān)，還與是否規(guī)范處理傷口并徹底清創(chuàng)、傷口與神經(jīng)中樞的距離、傷口的深淺和多少有關(guān)[3]。本組病例中有明確犬貓傷史者占77%，竟無1例按規(guī)范處理傷口和注射疫苗及免疫血清，強烈顯示群眾狂犬病防治知識匱乏、相關(guān)防疫和醫(yī)療機構(gòu)部門未能盡守其責。此外，本組病例中以農(nóng)村人口所占比例最大（50%），與既往報道[5]類似，其次是少年兒童（27%），表明這兩類人群為高危人群，是必須加強保護的重點人群。

狂犬病前驅(qū)期多呈非特異經(jīng)過。據(jù)報道，狂犬病早期癥狀不典型，首發(fā)癥狀多種多樣，有的以外耳道內(nèi)疼痛為首發(fā)癥狀誤診為耳炎者，有的表現(xiàn)為腹痛而診為腹痛待查，有的因扁桃體腫大初診為急性化膿性扁桃體炎，有的還表現(xiàn)為氣胸、心律失常、急性肺水腫、心肌炎等，這些病例隨著病情發(fā)展，最終出現(xiàn)興奮、恐水、怕風、怕光、咽喉痙攣、流涎、大汗、抽搐等典型的狂犬病癥狀。但卻也有病例始終未表現(xiàn)出典型的狂犬病癥狀，而表現(xiàn)為發(fā)熱、頭暈、乏力、肢體癱瘓[6]。本組病例中首發(fā)癥狀也呈多種多樣，但在詳細追詢病史中發(fā)現(xiàn)，普遍存在煩躁不安、失眠的表現(xiàn)（90.9%，20/22）。隨病程進展，除恐風怕水、驚恐不安之外，最常見而又頗具特征的表現(xiàn)應為多汗、多涎（表現(xiàn)為頻繁吐唾液或吐痰）（86.3%，19/22），其次為咽肌痙攣、呼吸困難（81.8%，18/22）。而且，當患者出現(xiàn)多涎表現(xiàn)后，常在短時間內(nèi)進入麻痹期而迅速因呼吸衰竭或循環(huán)衰竭而死亡。

狂犬病目前尚無有效治療措施，治療原則主要是對癥治療和防治各種并發(fā)癥。本組狂犬病患者普遍存在煩躁不安、驚恐躁動表現(xiàn)，90.9%須使用鎮(zhèn)靜劑。本組病例大部分用復冬（異丙嗪：氯丙嗪=1：1），用量在50 mg以上，常為75～100 mg，給藥間隔3～10h不等，部分病例尚須同時予安定20～40 mg+5%GS（100～250）mL/次，持續(xù)靜滴。對此，作者有如下體會：（1）狂犬病患者對鎮(zhèn)靜劑的反應性可能較差，為減輕患者痛苦，同時避免患者失控對陪護親屬、醫(yī)護人員造成傷害甚至意外暴露，宜在患者出現(xiàn)煩躁、躁動明顯且尚存配合意識和能力時就予鎮(zhèn)靜劑，使用劑量可酌情加大，給藥間隔也作相應調(diào)整；（2）部分病例應用鎮(zhèn)靜劑后，恐風怕水癥狀可能消失，此時診斷應注意鑒別；（3）部分病例使用鎮(zhèn)靜劑后可能很快進入抑制期，隨即死于呼吸循環(huán)衰竭，為避免不必要的誤解糾紛，在予鎮(zhèn)靜劑前，應常規(guī)向家屬做好相關(guān)告知。

綜上所述，狂犬病目前無有效治療，須加強對犬、貓類的管理，普及狂犬病預防知識，提高暴露后正確處理率，降低發(fā)病率?？袢摲陂L短不一，少兒潛伏期較短，部分患者可無明確暴露史。首發(fā)癥狀多樣，病程進展中有一定特征表現(xiàn)，臨床醫(yī)生應充分認識本病，避免誤診，及時做好有效防護[7]。對患者的病情及所有治療措施和轉(zhuǎn)歸應及時妥當向家屬做好充分告知，避免無謂的糾紛。本文所觀察的病例數(shù)量有限，未能進行分組統(tǒng)計分析，相關(guān)明確結(jié)論有待更多案例調(diào)查分析積累。

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（收稿日期：2011-10-27）