劉忠 王慶華

[摘要] 對(duì)當(dāng)前藥物敏感性測(cè)定和院內(nèi)感染的狀況進(jìn)行探討研究。分析藥敏試驗(yàn)的滯后性、非普及性、準(zhǔn)確性的影響因素，提出解決辦法。強(qiáng)調(diào)藥敏試驗(yàn)在院內(nèi)感染中的重要性，總結(jié)本院院內(nèi)感染工作的有效經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] 藥敏試驗(yàn)；抗生素；耐藥菌；院內(nèi)感染

[中圖分類號(hào)] R446.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）02-0113-02

有依據(jù)使用抗生素、遏制抗生素的濫用、減少耐藥菌株的院內(nèi)傳播是當(dāng)今世界衛(wèi)生組織以及全世界非常關(guān)注的問題。濫用抗生素將使人類回到無抗生素的時(shí)代。做好藥敏試驗(yàn)，是預(yù)防和控制耐藥菌院內(nèi)傳播的重中之重，也是減少院內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)規(guī)范使用抗生素，對(duì)抗生素的使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)十分重要，大范圍的監(jiān)測(cè)在我國始于1983年[1]，至今已有近三十年的歷史。但是抗菌藥耐藥性隨著人類活動(dòng)不斷地快速增長[2]。據(jù)報(bào)道，2006～2007年衛(wèi)生部全國調(diào)查耐藥結(jié)果，我國醫(yī)院抗生素使用率高達(dá)74%，而美國、法國等發(fā)達(dá)國家使用率在22%～25%。我國抗生素的人均年用量是美國的10倍。我國成為濫用抗生素最嚴(yán)重的國家之一。

做好藥敏試驗(yàn)，保證其結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，就要求醫(yī)院微生物工作者嚴(yán)謹(jǐn)工作態(tài)度。正確選擇藥敏試驗(yàn)的指征、嚴(yán)格試驗(yàn)質(zhì)量控制、合理選擇藥敏試驗(yàn)的最佳方法、科學(xué)選擇試驗(yàn)藥物、切合實(shí)際判讀和解釋標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)特殊菌株特殊結(jié)果做特殊試驗(yàn)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，有效隔離耐藥菌感染患者，從源頭做好院內(nèi)感染工作。筆者就本院微生物檢測(cè)及院內(nèi)感染工作，探討一下做好藥敏試驗(yàn)方法改進(jìn)以及在控制院內(nèi)感染中的經(jīng)驗(yàn)。

1 怎樣做好藥敏試驗(yàn)

1.1 正確選擇藥敏試驗(yàn)的指征

確定致病菌株和需要進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的研究菌株。藥敏試驗(yàn)的最終目的是確定致病菌株以及該菌耐藥狀況，指導(dǎo)臨床合理用藥。只有屬于引起感染的致病菌或免疫功能低下而使患者感染的條件致病菌才可能出現(xiàn)耐藥的菌株，才需要做藥敏試驗(yàn)。但對(duì)抗生素的敏感性可以預(yù)測(cè)的微生物，就不必做藥敏試驗(yàn)。如化膿性鏈球菌對(duì)青霉素、萬古霉素至今沒有耐藥報(bào)道[3，4]，人體固定區(qū)域的正常菌群和那些與感染無關(guān)的細(xì)菌，無需做藥敏試驗(yàn)。對(duì)于同一個(gè)患者多次做藥敏試驗(yàn)，能更好地監(jiān)測(cè)該患者所感染的該病原菌耐藥性改變。某些細(xì)菌如銅綠假單胞菌對(duì)所有抗生素都有產(chǎn)生耐藥的可能性，還有喹諾酮類藥物容易被多種細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。這種耐藥性可在治療后3～4 d內(nèi)出現(xiàn)。故對(duì)致病菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和耐藥檢測(cè)是藥敏試驗(yàn)的重要指征。

1.2 嚴(yán)格藥敏試驗(yàn)的質(zhì)量控制

細(xì)菌在含有藥物的培養(yǎng)基中的生長情況作為對(duì)細(xì)菌耐藥性的報(bào)告依據(jù)。所有影響細(xì)菌生長的外在環(huán)境條件，包括培養(yǎng)基的類別、質(zhì)量、試驗(yàn)用藥的純度、濃度；K-B法測(cè)定時(shí)，藥敏片中藥物含量的準(zhǔn)確度、細(xì)菌生長需要的溫度、光照、濕度、相對(duì)氣體（如O2、CO2）的濃度等，都是制約藥敏試驗(yàn)質(zhì)量的因素。因此，定期廢棄放置過久的M-H培養(yǎng)基，嚴(yán)格4℃一周內(nèi)使用完畢，對(duì)于自動(dòng)化檢測(cè)系統(tǒng)的藥敏卡，嚴(yán)格保質(zhì)期內(nèi)使用，新購和新配制的藥敏培養(yǎng)基應(yīng)嚴(yán)格操作規(guī)程，使用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行質(zhì)控試驗(yàn)。

1.3 合理選用藥敏試驗(yàn)方法

選擇能夠更直接簡便、更能接近致病菌在體內(nèi)生長狀況、最大限度減少體內(nèi)外藥敏差異的試驗(yàn)方法。目前可使用的藥敏試驗(yàn)方法包括：①制片擴(kuò)散法又稱K-B法通過測(cè)量抑菌環(huán)的直徑來判斷細(xì)菌對(duì)藥物的敏感程度，抑菌環(huán)的直徑大小與該藥對(duì)測(cè)試菌的最小抑菌濃度（MIC）為負(fù)相關(guān)關(guān)系。該方法受接種細(xì)菌量、孵育時(shí)間、藥物含量、擴(kuò)散力、M-H培養(yǎng)基的厚度等因素影響。但其藥物選擇具有靈活性、費(fèi)用低、結(jié)果易被臨床醫(yī)生接受等優(yōu)點(diǎn)，使其成為藥敏試驗(yàn)中最成熟的方法之一，被WHO推薦為定性藥敏試驗(yàn)的基本方法，應(yīng)用廣泛。②稀釋法（肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法）稀釋法是厭氧菌和苛養(yǎng)菌藥敏試驗(yàn)的最佳方法，K-B法不可及。K-B法和稀釋法的共同缺點(diǎn)是耗時(shí)，報(bào)告具有滯后性。李琳等[5]和Yzquierdo[6]等分別運(yùn)用測(cè)定蛋白質(zhì)的含量變化和噬菌體法對(duì)細(xì)菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。但沒有很好應(yīng)用于臨床。③自動(dòng)化藥敏檢定儀中的藥敏系統(tǒng)目前比較先進(jìn)的VITEK-2系統(tǒng)具有快速、省時(shí)、人為判斷誤差少、便于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。④E試驗(yàn)法該法結(jié)合擴(kuò)散和稀釋法原理，具有精確的MIC梯度，可用于各種常見菌、真菌、分支桿菌、奴卡氏菌等細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)，但成本較高和其他限制，不能廣泛應(yīng)用。⑤聯(lián)合藥敏試驗(yàn)?zāi)康脑谟跀U(kuò)大抗菌譜治療混合感染，預(yù)防和推遲耐藥性發(fā)生，減少劑量，避免達(dá)到毒性劑量，對(duì)嚴(yán)重感染比單一用藥效果更好。藥敏試驗(yàn)的方法還有氣體與壓力法、流式細(xì)胞術(shù)法、分子生物學(xué)法等。微生物實(shí)驗(yàn)室工作者應(yīng)根據(jù)具體情況和本院具備條件，選擇合適的藥敏試驗(yàn)方法。

1.4 科學(xué)選擇抗菌藥物

CLSI推薦依照感染細(xì)菌的種屬選擇抗生素：A組為首選藥物，在具體藥敏試驗(yàn)中，除依照CLSI的選藥原則外，還應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的具體情況，盡量選擇經(jīng)濟(jì)、現(xiàn)有、窄抗菌譜并能滿足臨床需要的藥物，兼顧某些特殊耐藥機(jī)制以及患者的具體感染部位藥物的滲透情況（水溶性、脂溶性），結(jié)合藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，避免選擇菌株天然耐藥的抗生素做藥敏試驗(yàn)。

1.5 結(jié)構(gòu)的判讀和報(bào)告的發(fā)放

K-B法嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）三級(jí)報(bào)告方法進(jìn)行報(bào)告[7]。具體工作中，對(duì)于頭孢唑林耐藥、青霉素敏感的應(yīng)報(bào)耐藥；對(duì)鹽酸慶大霉素耐藥的革蘭陽性球菌，如果對(duì)阿米卞星、奈替卞星敏感應(yīng)報(bào)耐藥；MRSA對(duì)所有β-內(nèi)酯酰胺類藥物不應(yīng)該報(bào)告敏感，而應(yīng)該報(bào)告耐藥[8]。細(xì)菌對(duì)天然耐藥的抗生素出現(xiàn)敏感結(jié)果時(shí)，結(jié)果不能報(bào)告，化驗(yàn)單不能發(fā)出，必須查找原因，進(jìn)行糾正試驗(yàn)或重做藥敏試驗(yàn)。對(duì)于血液等培養(yǎng)耗時(shí)較長的細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，應(yīng)該在觀察到有細(xì)菌生長時(shí)進(jìn)行革蘭染色和其他染色，對(duì)細(xì)菌形態(tài)染色情況進(jìn)行描述，以口頭形式提前向臨床醫(yī)生報(bào)告，以便臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚砗椭委?。體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果與體內(nèi)細(xì)菌的耐藥情況存在一定的差異性，微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員密切和臨床溝通、聯(lián)系、互通有無，也是做好藥敏試驗(yàn)、推進(jìn)臨床合理用藥的必要步驟。

2 控制院內(nèi)感染率，減少耐藥菌院內(nèi)傳播的具體方法

2.1 手衛(wèi)生

2.1.1 加強(qiáng)洗手和手消毒掌握并應(yīng)用正確的洗手步驟，防止患者身上的病原微生物傳給醫(yī)務(wù)人員，防止醫(yī)務(wù)人員身上的病原微生物傳給患者，防止醫(yī)務(wù)人員手上的病原微生物污染環(huán)境。

2.1.2 佩戴醫(yī)用無菌手套醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行無菌操作時(shí)，接觸患者破損皮膚、黏膜、接觸機(jī)體免疫力極度低下的患者時(shí)，或者處理被血液、體液污染的物品時(shí)，須戴手套。也包括醫(yī)生、護(hù)士、工勤人員和患者家屬。

2.2 清潔就醫(yī)環(huán)境

2.2.1 污物的放置每個(gè)病區(qū)設(shè)立洗污間，污物直接送污物間，不暫存治療室或者其他場(chǎng)所。

2.2.2 器械的處理感染性患者使用的器械、物品表面做好消毒處理?；颊呓佑|隔離或轉(zhuǎn)床出院后，對(duì)環(huán)境設(shè)備物表進(jìn)行終末消毒。

2.3 接觸隔離耐藥菌患者

對(duì)所有耐藥菌感染患者，一經(jīng)檢出，微生物化驗(yàn)單注明“耐藥菌”字樣。病歷夾上貼上特殊標(biāo)記。對(duì)該患者進(jìn)行床邊隔離（有條件的單獨(dú)病室），對(duì)該患者的檢查放最后或者單獨(dú)進(jìn)行。主要醫(yī)療用具單獨(dú)使用。

2.4 減少設(shè)備共用

聽診器、血壓表、輸液泵等設(shè)備，對(duì)于耐藥菌患者，臨時(shí)專人使用，重視會(huì)診及進(jìn)行床邊檢查時(shí)的交叉感染，限制探視和控制人員流動(dòng)，以防科室間傳播。

2.5 主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)，篩選耐藥菌株

所有新入院患者，進(jìn)行耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌檢測(cè)。目的主要不是對(duì)患者進(jìn)行診治，而是為了醫(yī)院感染檢測(cè)和預(yù)防，控制感染的主動(dòng)篩選。從而做到源頭控制醫(yī)院感染。

1928年英國科學(xué)家弗萊明（Alexander Fleming）偶然發(fā)現(xiàn)青霉素，開辟了抗生素抗菌化療的新時(shí)代。20世紀(jì)40年代初，青霉素生產(chǎn)的工業(yè)化，抗生素治療細(xì)菌感染治療法，引起了醫(yī)療界天翻地覆的變化和史無前例的進(jìn)步，挽救了無數(shù)感染性患者的生命。然而發(fā)展到今天抗生素的濫用，導(dǎo)致多數(shù)抗生素對(duì)細(xì)菌無效，院內(nèi)感染率不斷上升，使抗生素治療感染性疾病的威力逐年減弱，抗生素作為首選治療感染性疾病的地位受到威脅，不能不說這是人類的悲哀。

綜上所述，依據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)質(zhì)量，注意耐藥監(jiān)測(cè)的新動(dòng)向，密切實(shí)驗(yàn)室和臨床的關(guān)系，是合理規(guī)范使用抗生素、防御濫用抗生素、預(yù)防和控制耐藥菌院內(nèi)傳播的有力保證和必需途徑，合理使用抗生素是人類對(duì)自己負(fù)責(zé)的行動(dòng)。今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可吃。摸索制定行之有效的控制院內(nèi)感染的方法是醫(yī)院必需的、不可推卸的責(zé)任。

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（收稿日期：2011-08-04）