鄭鳳嬌　鄭小玲

[摘要] 目的 調(diào)查分析 2015年度解放軍第四五八醫(yī)院臨床分離菌的分布和耐藥特征，為院內(nèi)感染防控和臨床合理選用抗菌藥物提供指導(dǎo)和參考。 方法 采用多種分離和微生物常規(guī)檢測方法對(duì)分離菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù) CLSI 2014 年標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏結(jié)果，用 WHONET5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)果 2015年1～12月該院共分離出菌株3875株，總陽性率為41.73%。其中革蘭陰性菌2593株，占66.92%；革蘭陽性球菌750株，占19.35%。前 5 位分離菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌（14.14%）、銅綠假單胞菌（12.80%）、大腸埃希氏菌（11.23%）、肺炎克雷伯菌（10.12%）和金黃色葡萄球菌（4.77%）。常見革蘭陰性桿菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌均有不同程度抗生素耐藥；革蘭陽性菌的葡萄球菌屬和肺炎鏈球菌對(duì)抗生素的耐藥也有不同程度升高。萬古霉素和碳青霉烯類藥物仍然是革蘭陽性球菌和腸桿菌科細(xì)菌最敏感的藥物。 結(jié)論 2015年該院住院患者分離的細(xì)菌以鮑曼不動(dòng)桿菌居首位，多種病原菌對(duì)抗生素的耐藥率呈上升趨勢。臨床檢驗(yàn)科及感控科應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測，為臨床合理選擇用藥提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測；抗菌藥物；藥敏試驗(yàn)；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）31-0106-05

由內(nèi)源性和外源性病原微生物引起的院內(nèi)感染仍然是當(dāng)前醫(yī)院患者死亡的重要原因和威脅。大量侵入性診療操作和器官移植技術(shù)的推廣以及腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的長期廣泛應(yīng)用，使院內(nèi)感染問題日益突出[1]；尤其老年人及慢性病人的增加，高效、廣譜、超廣譜抗生素的開發(fā)應(yīng)用，在有效治療感染性疾病的同時(shí)，引發(fā)抗菌藥物的濫用（尤其是不合理應(yīng)用），從而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率不斷上升，多重耐藥菌及泛耐藥菌亦不斷出現(xiàn)，是臨床抗感染治療面臨的巨大挑戰(zhàn)。不同地區(qū)及不同醫(yī)院分離菌的耐藥性存在顯著差異，密切監(jiān)測臨床常見病原菌的耐藥性及其變遷對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸、提高生命質(zhì)量等具有重要意義。本文調(diào)查分析了2015年度解放軍第四五八醫(yī)院臨床分離菌的分布和耐藥特征，為院內(nèi)感染防控和臨床合理選用抗菌藥物提供可靠依據(jù)，為醫(yī)務(wù)人員及患者提供了安全的工作環(huán)境及就醫(yī)環(huán)境，提高院內(nèi)感染的預(yù)防控制水平。

1 資料與方法

1.1 一般材料

1.1.1 細(xì)菌來源 收集解放軍第四五八醫(yī)院 2015 年1～12 月臨床送檢的全部標(biāo)本分離得到的細(xì)菌，剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株，采用法國生物梅里埃公司 VITEK 2-Compact 全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.1.2 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC29213、ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，陰溝腸桿菌ATCC700323，糞腸球菌ATCC29212均購于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.1.3 培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)用Mueller-Hinton （MH） 瓊脂粉均為英國 OXOID 公司商品。肺炎鏈球菌和各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR158營養(yǎng)補(bǔ)充劑。

1.1.4 抗菌藥物紙片和E試驗(yàn)條 抗菌藥物紙片采用 Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法。青霉素、萬古霉素和替考拉寧E試紙條購自法國梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn)與方法 肺炎鏈球菌青霉素和葡萄球菌萬古霉素藥敏結(jié)果用E試驗(yàn)法測得；其余常規(guī)藥敏結(jié)果用紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer）測得。

1.2.2 耐甲氧西林葡萄球菌檢測方法 通過微量肉湯稀釋法，將苯唑西林最低抑菌濃度（MIC）≥4 mg/L 的金黃色葡萄球菌判定為 MRSA菌株[2]。

1.2.3 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ESBL）檢測方法 采用推薦的協(xié)同法進(jìn)行 ESBL 篩選[2]。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析 采用 WHONET 5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和藥敏分析；所有藥敏結(jié)果均按照 CLSI2014[3]的標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 感染細(xì)菌分布及種類

2015年 1～12 月全院共送臨床細(xì)菌、真菌標(biāo)本9285份，其中痰培養(yǎng)3105份，血培養(yǎng)849份，尿培養(yǎng)555份，大便培養(yǎng)1073份，分泌物培養(yǎng)2935份，膿液培養(yǎng)49份，胸腹水培養(yǎng)186份，腦脊液培養(yǎng)20份，咽拭子培養(yǎng)128份，前列腺液培養(yǎng)182份，CVC管133份，引流液培養(yǎng)70份。從這些樣本中分離出各種病原菌共3875株，總陽性率為41.73%；其中，革蘭陰性桿菌2593株，占66.92%，革蘭陽性球菌750株，占19.35%，真菌719株，占18.55%。3875 株細(xì)菌中包括80個(gè)種屬。檢出菌排名前10 位的是：鮑曼不動(dòng)桿菌（14.14%）、銅綠假單胞菌（12.80%）、大腸埃希氏菌（11.23%）、肺炎克雷伯菌（10.12%）、金黃色葡萄球菌（4.77%）、肺炎鏈球菌（4.08%）、糞腸球菌（3.79%）、陰溝腸桿菌（3.59%）、屎腸球菌（3.30%）和羊布魯菌（3.05%）。各個(gè)菌種（或?qū)伲z出菌占所有分離菌的比率見表 1。

2.2 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

常見革蘭陰性桿菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌均有不同程度抗生素耐藥。見表2、3。

2.2.1 腸桿菌科 對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率見表2。幾種腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第一代頭孢菌素的耐藥率達(dá) 60% 以上；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感率在70%以上；對(duì)丁胺卡那霉素和左氧氟沙星的敏感率在60%以上；對(duì)碳青霉烯類的耐藥率不到1%。

2.2.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 均對(duì)氨芐西林、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢哌酮的耐藥率達(dá)到60%以上；銅綠假單孢菌對(duì)哌拉西林/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、丁胺卡那霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星等的敏感率在60% 以上；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗生素耐藥率達(dá)80%以上，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星的敏感率在60%以上，見表3。

2.3 革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

2.3.1 葡萄球菌屬 主要分離來自于血液、痰液和膿液等樣本，與張紅艷等[4]報(bào)道較為一致。葡萄球菌屬中MRSA的臨床分布以ICU、創(chuàng)傷外科、呼吸科、兒科為主。通過對(duì)MRSA（110株）及MSSA（75株）對(duì)抗菌藥物耐藥率的比較分析，結(jié)果顯示，MRSA對(duì)抗菌藥物的耐藥性普遍要高于 MSSA。兩種菌均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥，可認(rèn)為保持較高的抗菌活性。MRSA 對(duì)苯唑西林、克林霉素、慶大霉素、四環(huán)素、左旋氧氟沙星、利福平、環(huán)丙沙星、莫西沙星、奎奴普丁、呋喃妥因的耐藥率均高于MSSA。見表4。

2.3.2 肺炎鏈球菌 2015年共分離出肺炎鏈球菌158 株，對(duì)紅霉素、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、四環(huán)素的耐藥率均在70%以上，未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、萬古霉素耐藥株，見表5。

3 討論

本研究調(diào)查2015年解放軍第四五八醫(yī)院院內(nèi)感染患者，結(jié)果顯示院內(nèi)感染最常見部位主要為手術(shù)切口，其次為下呼吸道、血流、泌尿系及腹腔。同期其他研究表明手術(shù)切口為最常見感染部位，ICU 院內(nèi)感染則以血液感染為主，且革蘭陽性菌是主要病原菌，這與前期研究結(jié)果較為一致[5]。本次數(shù)據(jù)中，以革蘭陰性菌居多，革蘭陰性菌和革蘭陽性球菌中居首位的分別為鮑曼不動(dòng)桿菌和金葡菌。

MRSA作為醫(yī)院感染的重要病原菌，了解和掌握MRSA 的臨床分布及耐藥性特點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、延緩細(xì)菌耐藥株產(chǎn)生具有重要意義。本研究中，MRSA的臨床患者大多是危重癥、下呼吸道感染、外傷及免疫力低下者，由于這些患者處于高危感染，為控制其進(jìn)一步感染，在臨床上用了大量的、不同種類的抗生素，這為產(chǎn)生MRSA提供了潛在的風(fēng)險(xiǎn)條件。MRSA對(duì)抗菌藥物的耐藥性普遍要高于 MSSA，可能是由于MRSA攜帶了除 mecA 基因外其他的耐藥基因， 對(duì)其他非ESBL類抗菌藥物出現(xiàn)耐藥，從而多重耐藥特性在MRSA上出現(xiàn)。本研究中，本院MRSA檢出率為59.5%，較我國2014年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果[6]略高，對(duì)于MRSA的耐藥性方面，紅霉素、克林霉素和慶大霉素的耐藥性要高于全國水平，而左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星和利福平的耐藥性要低于全國水平。我院檢測出的MRSA對(duì)糖肽類抗菌藥物仍有較高的敏感性，因此，糖肽類藥物仍為 MRSA 治療的首選藥物。該次研究尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的 MRSA 菌株。萬古霉素被稱為抵擋細(xì)菌耐藥的最后一道防線，若萬古霉素也發(fā)生了細(xì)菌性耐藥，將會(huì)導(dǎo)致所謂的“超級(jí)細(xì)菌”的泛濫，將對(duì)人類的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅。本研究提示我院對(duì)抗生素使用較為規(guī)范，能夠按照常規(guī)治療手段合理對(duì)患者使用抗生素。但不容忽視的是，近年來，MRSA 感染有逐漸增多的趨勢，隨著糖肽類抗菌藥物被頻繁地使用，國外已有對(duì)萬古霉素的敏感性下降的報(bào)道[7，8]。因此，要控制和減少院內(nèi) MRSA的交叉感染，院內(nèi)臨床和感控等部門應(yīng)重視并加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌耐藥的監(jiān)測和控制工作。

腸桿菌科細(xì)菌感染在臨床治療中首選的為碳青霉烯類藥物。本院檢出2株對(duì)美羅培南耐藥的肺炎克雷伯菌，其他腸桿菌科細(xì)菌如大腸埃希氏菌有中度耐藥的現(xiàn)象，低于全國CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測水平[6]。大腸埃希菌是大腸桿菌屬的主要菌種之一，廣泛存在與人體及外部環(huán)境，也是主要的致病菌屬之一。近年來，由于使用高度敏感的喹諾酮類藥物，導(dǎo)致大量的耐藥菌株出現(xiàn)，抗菌治療的療效下降甚至無效，可能有存在 qnrA、qnrB、aac-（6）-Ib-cr等質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥基因存在[9]。菌性抗性基因mcr-1 and pHNSHP45都已經(jīng)被分離出來[10]。本研究提示不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率明顯高于 2010 年。其中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率達(dá)到70%以上，鮑曼不動(dòng)桿菌感染主要集中于ICU（38.3%）和呼吸內(nèi)科（21.9%）。可能與廣譜抗菌藥物廣泛使用、患者重復(fù)性感染、免疫力低下及長時(shí)間住院等諸多因素有關(guān)。本次研究中銅綠假單胞菌比去年檢測數(shù)據(jù)有所上升（上升2.5%），可能與近年來臨床抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致其耐藥基因突變有關(guān)。

肺炎克雷伯菌有革蘭陰性 MRSA 之稱，對(duì)外界環(huán)境，如：高溫高熱、紫外線和化學(xué)消毒劑等均有較強(qiáng)的抵抗力，常引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行，產(chǎn)OXA-23型碳青霉烯酶基因及其上游插入序列ISAbaⅠ是其最主要的耐藥機(jī)制[11]，最近研究發(fā)現(xiàn)ESBL類抗生素抗性基因，如OmpK35和OmpK36編碼ESBL的突變基因，編碼其主要蛋白[12]。有研究表明三種碳青霉烯類藥物，亞胺培南、美羅培南、厄他培南耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[13，14]，本研究中，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、頭孢吡肟、丁胺卡那霉素、喹諾酮類、四環(huán)素等的敏感性在70%以上，說明該院下呼吸道感染用藥較為規(guī)范，聯(lián)合用藥組合以多黏菌素、替加環(huán)素和碳青霉烯類抗菌藥物為基礎(chǔ)的研究報(bào)道居多[15]。

目前已經(jīng)對(duì)大多數(shù)常用的抗生素耐藥，因此對(duì)其進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室感控非常重要。細(xì)菌耐藥性已是我國衛(wèi)生領(lǐng)域目前面臨的嚴(yán)峻問題，如何控制這些細(xì)菌在醫(yī)院感染的暴發(fā)流行是我們面臨的重大課題。同時(shí)，如何辨別耐藥可靠性和參考價(jià)值，避免由此產(chǎn)生或錯(cuò)誤的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和結(jié)論偏差而誤導(dǎo)治療，已成為臨床微生物學(xué)研究以及抗感染治療中亟需面對(duì)的迫切問題[16]。結(jié)合該醫(yī)院的特點(diǎn)，需采取加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境消毒、嚴(yán)格控制抗生素的應(yīng)用，制定合理的用藥策略以降低抗生素選擇壓力；同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)督管理，合理使用抗菌藥物，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制，防止醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌株和泛耐藥菌株的傳播。

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（收稿日期：2016-08-17）