張菊珍 殷圣虹 楊凱

[摘要] 通過查閱國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心自2001年11月～2010年12月《藥品不良反應(yīng)信息通報》的數(shù)據(jù)、相關(guān)文獻(xiàn)報道，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗進(jìn)行分析、總結(jié)，論述中藥注射劑臨床不良反應(yīng)的成因及防控措施，加強(qiáng)防控意識、降低中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生率，保證中藥注射劑的臨床用藥安全。

[關(guān)鍵詞] 中藥注射劑；不良反應(yīng)；防控措施

[中圖分類號] R283.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）02-0052-02

The prevention and control of untoward effect for traditional Chinese medicine injection

ZHANG Juzhen YIN Shenghong YANG Kai

Nanhua County People′s Hospital of Chuxiong State in Yunnan Province, Nanhua 675200, China

[Abstract] By looking up the data and relevant report on The adverse drug reaction information bulletin from November 2001 to December 2010 of national adverse drug reaction monitoring center, we had analysed, summarized, and discussed the cause and measures of prevention and control on untoward effect ofr traditional Chinese medicine injection. So, Enhance consciousness of prevention and control, reduce untoward effect of traditional Chinese medicine injection in order to ensure traditional Chinese medicine injection clinic medicine using safety.

[Key word] Traditional Chinese medicine injection; Untoward effect; Prevent and control

傳統(tǒng)一貫認(rèn)為中藥性緩、毒副作用小而安全，但是，近年來有關(guān)因使用中藥注射劑發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、導(dǎo)致患者死亡的報道卻日益增多，“醫(yī)鬧”的影響、媒體的炒作把個別問題放大、渲染成了社會問題。對此，臨床醫(yī)師必須引起高度重視，對于中藥注射劑是“因噎廢食”，還是強(qiáng)化防控措施、揚(yáng)長避短、有效利用，值得思考。

1 中藥注射劑不良反應(yīng)形勢

中藥注射劑在我國應(yīng)用廣泛，根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心2010年中藥不良反應(yīng)數(shù)據(jù)顯示：注射劑在中藥所有制劑中出現(xiàn)不良反應(yīng)最多，占72.8%，安全形勢嚴(yán)峻[1]。中藥注射劑的不良反應(yīng)以Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)速發(fā)型多見，來勢兇險，常引起高熱、休克，易致命。

2 正確認(rèn)識中藥注射劑不良反應(yīng)

資深臨床醫(yī)學(xué)工作者都知道，不管是西藥針劑還是中藥注射劑，不良反應(yīng)發(fā)生率最高的“肇事者”均是臨床使用多年、療效肯定的“老牌”注射劑，較高的使用頻率加之醫(yī)學(xué)的不可預(yù)見性，不良反應(yīng)的發(fā)生率自然偏高，如青霉素類、清開靈、雙黃連、魚腥草等。它們會因犯下少數(shù)“命案”而被“槍斃”？還是進(jìn)行更全面的藥理學(xué)實驗、更精深的生產(chǎn)工藝改進(jìn)、更客觀科學(xué)的臨床應(yīng)用研究，強(qiáng)化防控意識和措施，以不斷提升藥物安全性呢？答案是不言而喻的，因為療效肯定的“老牌”中藥注射劑目前具有不可替代性，不可“因噎廢食”。

3 中藥注射劑不良反應(yīng)危險因素及其防控措施

3.1 中藥注射劑的生物多樣性防控

3.1.1 原材料的多樣性中藥注射劑原材料的質(zhì)量與產(chǎn)地、氣候、生長年限、生態(tài)環(huán)境、采收季節(jié)、藥用部位、加工、炮制方法等都有直接的關(guān)系，供需失衡、利益驅(qū)動等因素往往導(dǎo)致一些原材料的來源不夠“純正”。原產(chǎn)地、規(guī)?；茖W(xué)種植，正本清源，科學(xué)加工與管理，才能保證中藥注射劑原材料品質(zhì)的穩(wěn)定性。

3.1.2 成分的復(fù)雜性中藥注射劑的成分非常復(fù)雜、具有一定的未知性，特別是復(fù)方制劑，其提純精度、制作工藝、生產(chǎn)過程和質(zhì)量保證等都較難控制。例如，國際通用的靜脈注射劑只允有1～5種化學(xué)成分，而魚腥草靜脈注射劑含有的化學(xué)成分多達(dá)48種[2]，且可測成分占固含物比例不到20%，也就是說還有80％的復(fù)雜成分未知，這種“復(fù)方”也造成了過敏反應(yīng)物質(zhì)的不確定性增高，難怪西方一些學(xué)者質(zhì)疑：“化學(xué)成分從5種跳躍至48種，中國人的本領(lǐng)真有這么大？”。另外，某些企業(yè)為了保持注射液的穩(wěn)定性、延長效期，超量添加輔料的行為也埋下一定的隱患。如何吸取醫(yī)典精髓、去其糟泊，完善國家制劑標(biāo)準(zhǔn)，精簡無效成分、提高中藥注射劑的提純精度、科學(xué)加工、動態(tài)質(zhì)控監(jiān)督，是中國醫(yī)學(xué)目前面臨的主要課題之一。

3.2 藥理學(xué)基礎(chǔ)研究不充分

藥理學(xué)基礎(chǔ)研究不充分、中藥毒性認(rèn)識有限，是中藥注射劑的安全性備受質(zhì)疑的根本原因。大多數(shù)中藥注射劑，配方引經(jīng)據(jù)典、研發(fā)于上世紀(jì)八十年代，受當(dāng)時科研條件局限，中藥注射劑本身基礎(chǔ)研究不夠深入、不夠透徹，科技含量低，也是產(chǎn)生不良反應(yīng)的隱患之一。因此，不能拘泥于醫(yī)典，而要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技，對常用中藥注射劑進(jìn)行系統(tǒng)而全面的基礎(chǔ)研究，改善生產(chǎn)工藝、提高制劑的純度，提升中藥注射劑的品質(zhì)。可喜的是，作為國家藥品標(biāo)準(zhǔn)體系核心的2010年新版《中國藥典》，因在中藥制劑標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控方面有長足進(jìn)步而閃現(xiàn)亮點(diǎn)。

3.3 中藥注射劑臨床應(yīng)用危險因素防控

3.3.1 中藥注射劑的辨證施治目前，不問輕重虛實、寒熱溫涼，“發(fā)燒用清開靈針、感染用雙黃連粉針、心血管病用復(fù)方丹參注射劑”的不良現(xiàn)象還在少數(shù)臨床醫(yī)師中存在[3]。藥、癥不當(dāng)往往加重病情，如：清開靈不宜用于表證未除者；出汗患者大量使用魚腥草制劑易發(fā)生虛脫；濕熱證忌用參附針；出血病人誤用丹參針易加重出血等。中藥注射劑的中藥固有屬性決定其必須在中醫(yī)辨證施治理論的指導(dǎo)下使用，因癥、因人施治，才能達(dá)到有益無害的治療目的。這就要求臨床醫(yī)師一定要熟悉中藥注射劑的主要成分、藥理作用、制劑性狀、功能主治、適應(yīng)證及不良反應(yīng)等具體內(nèi)容，并注意用量和配伍禁忌，中西結(jié)合，堅持辨證施治才能在獲得較好療效的同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.3.2 中藥注射劑過敏試驗我們通過有益探索發(fā)現(xiàn)：對于預(yù)警目錄內(nèi)、適宜靜脈注射的中藥注射劑，使用前抽吸1 mL原液作靜脈注射過敏試驗，能有效避免不良反應(yīng)的發(fā)生。皮試因為可出現(xiàn)假陽性和假陰性，一般不建議使用，今后可建議生產(chǎn)企業(yè)將此點(diǎn)寫入說明書中。

3.3.3 中藥注射劑的配伍問題相關(guān)配伍禁忌[4]：復(fù)方丹參液不宜與抗癌藥、止血藥、抗酸藥、阿托品、細(xì)胞色素C、維生素B1/B6、麻黃堿、士酸寧、雄性激素聯(lián)合使用；川芎嗪不能與堿性藥物配伍；丹參針、參附針、參麥針等含參類酸性藥物則不宜與中藥半夏、瓜簍、貝母、白芨、藜蘆等同時使用；丹參針、低分子右旋酐共同作用可致過敏性休克。中藥注射劑一般宜單品種使用，不宜與西藥或其他中成藥混合注射，如有兩組以上中藥注射劑或中藥注射劑與西藥針劑同時使用，應(yīng)開辟兩條靜脈通路；先后使用者，在第一種注射劑滴注完畢后應(yīng)在中間用生理鹽水過渡性滴注、沖洗輸液管內(nèi)殘余藥液后，才能加入后一種注射劑進(jìn)行滴注，以避免發(fā)生不良反應(yīng)。

3.3.4 中藥注射劑注射技術(shù)質(zhì)控注射技術(shù)質(zhì)控，除了恰當(dāng)?shù)慕o藥方式、適當(dāng)?shù)膭┝?、正確的注射技術(shù)以外，還包括“三查七對”、藥物的濃度、滴速、注射器具的質(zhì)量檢測、液體配制環(huán)境以及開放式輸液過程中可能存在的交叉污染等問題。只有每一個環(huán)節(jié)都確保安全，才能有效減少中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3.5 中藥注射劑用藥監(jiān)護(hù)中藥注射劑在使用過程中一定要密切觀察機(jī)體反應(yīng)、加強(qiáng)用藥中的適時、動態(tài)監(jiān)護(hù)，并做好過敏性休克等必要的應(yīng)急搶救準(zhǔn)備。一旦有過敏癥狀應(yīng)立即停藥，啟動相關(guān)應(yīng)急搶救預(yù)案。

3.3.6 建立中藥注射劑不良反應(yīng)監(jiān)測、報告和預(yù)警制度通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，動態(tài)掌握藥物不良反應(yīng)信息；結(jié)合實際情況建立與各自醫(yī)院相適應(yīng)的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、報告與預(yù)警制度，加強(qiáng)中藥注射劑不良反應(yīng)管理，才能有效解決本院的實際問題。對一些已報告可能存在過敏反應(yīng)的中藥注射劑應(yīng)及時錄入院內(nèi)預(yù)警目錄，并在臨床使用前參照影像科簽注“過敏反應(yīng)知情同意書”，落實患者的知情同意權(quán)。

總之，中藥制劑是中國醫(yī)學(xué)的瑰寶，其臨床療效和社會價值具有不可替代性，對中藥注射劑的不良反應(yīng)應(yīng)引起高度重視。完善制劑國標(biāo)，嚴(yán)把原材料品質(zhì)、生產(chǎn)工藝關(guān)，堅持辨證施治、使用前作過敏試驗，精準(zhǔn)配伍、嚴(yán)格注射技術(shù)操作，建立不良反應(yīng)監(jiān)測、報告與預(yù)警制度，簽注“過敏反應(yīng)知情同意書”、落實知情同意權(quán)等一系列防控措施齊頭并進(jìn)，可有效降低中藥注射劑臨床不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心. 藥品不良反應(yīng)信息通報[J]. 中國藥物警戒，2009，6（1）：55-56.

[2]梁愛華，李連達(dá). 中藥注射劑的現(xiàn)狀和問題[J]. 中國中藥雜志，2007， 32（13）：1118.

[3]周永良，陳紅梅，陸紅. 清開靈注射劑不良反應(yīng)文獻(xiàn)系統(tǒng)評價[J]. 中國藥業(yè)，2007，16（24）：212-213.

[4]張承宇. 常用急癥中成藥匯編[M]. 石家莊：河北人民出版社，1985：121.

（收稿日期：2011-11-15）