李仁良等

[摘要] 目的 探討影響藥物流產(chǎn)失敗的因素。 方法 隨機(jī)選擇400例應(yīng)用米非司酮序貫并用米索前列醇藥物流產(chǎn)的婦女，統(tǒng)計(jì)其年齡、孕產(chǎn)次、既往分娩方式、孕周、孕囊大小、子宮內(nèi)膜厚度、子宮位置、盆腔炎癥；記錄流產(chǎn)成功、流產(chǎn)失?。恍蠰ogistic回歸分析識(shí)別可能的影響因素。結(jié)果 藥物流產(chǎn)失敗與既往自然分娩史（OR = 0.150，95%CI 0.074～0.302）、孕周較?。∣R = 0.128，95%CI 0.019～0.879）、子宮內(nèi)膜厚度較厚（OR = 2.193，95%CI 1.109～4.338）、子宮位置后傾后屈（OR = 2.876，95%CI 1.383～5.981）以及慢性盆腔炎癥（OR = 2.889，95%CI 1.370～6.091）有關(guān)。結(jié)論 藥物流產(chǎn)失敗與既往分娩史、孕周、子宮位置、內(nèi)膜厚度、慢性盆腔炎有關(guān)。臨床中醫(yī)生除了嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證外，還要結(jié)合上述因素進(jìn)行綜合考慮，以提高藥物流產(chǎn)成功率及安全性。

[關(guān)鍵詞] 藥物流產(chǎn)；失??；影響因素

[中圖分類號(hào)] R169.42[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）31-0053-02

米非司酮配伍前列腺素為婦產(chǎn)科最常用的終止早孕（49 d以內(nèi)）方法，該方法實(shí)用、方便；但臨床使用過程中也時(shí)常出現(xiàn)流產(chǎn)失敗或大出血的過程，為此將臨床工作中對(duì)藥物流產(chǎn)的病例進(jìn)行分析，結(jié)合目前國內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料，以期更好地了解藥物流產(chǎn)失敗的影響因素，更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2011年2月～2012年1月間在我院婦產(chǎn)科門診確診早孕要求終止妊娠的健康婦女400例，年齡19～43歲，平均24.7歲。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)

孕周不超過7周；尿HCG（+）；B超檢查證實(shí)宮內(nèi)妊娠。排除有血液系統(tǒng)疾病及心、肝、腎疾病；排除急性疾病期的孕婦；排除有青光眼、支氣管哮喘等使用前列腺類藥物禁忌的孕婦；排除過敏體質(zhì)、嚴(yán)重貧血、異位妊娠或可疑異位妊娠的孕婦。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版流產(chǎn)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，①完全流產(chǎn)：用藥2周內(nèi)自行排出完整絨毛和胎囊，未經(jīng)刮宮而自然恢復(fù)月經(jīng)者；或未見明確的胎囊排出，出血自行停止，經(jīng)B超檢查未見胎囊或絨毛促性腺激素（HCG）水平下降至正常值，且月經(jīng)自然復(fù)潮者；②不全流產(chǎn)：用藥后排出絨毛和胎囊，在隨診過程中，因出血過多或時(shí)間過長，或2周后血HCG仍未恢復(fù)至正常水平，或B超提示宮內(nèi)殘留而實(shí)施清宮術(shù)者；③失?。河盟?周內(nèi)未見絨毛產(chǎn)物排出，經(jīng)B超檢查仍有胚囊或殘留陰影或因難免流產(chǎn)，最終采用負(fù)壓電吸引術(shù)終止妊娠者。第①為藥物流產(chǎn)成功，第②、③為藥物流產(chǎn)失敗。

1.4處理方式

統(tǒng)計(jì)年齡、孕產(chǎn)次、既往分娩方式、孕周、孕囊大小、子宮內(nèi)膜厚度、子宮位置、盆腔炎癥與藥物流產(chǎn)失敗的關(guān)系。對(duì)藥物流產(chǎn)失敗的病例，給予縮宮素、抗感染、止血等對(duì)癥處理，部分患者進(jìn)行清宮術(shù)或人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，通過多因素Logistic回歸分析，P < 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

將藥流結(jié)局作為應(yīng)變量，把分娩史、孕周、內(nèi)膜厚度、子宮位置、有無慢性盆腔炎、年齡、孕產(chǎn)次及孕囊大小作為自變量，作Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，相對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的患者而言，有自然分娩史的病例流產(chǎn)失敗的可能性要大；相對(duì)于孕40～49 d的患者而言，孕31～39 d的病例流產(chǎn)失敗的可能性要大；相對(duì)于內(nèi)膜<10 mm的患者而言，內(nèi)膜≥10 mm的病例流產(chǎn)失敗的可能性要大；相對(duì)于子宮前傾的患者而言，子宮后傾后屈的病例流產(chǎn)失敗的可能性要大；相對(duì)于無慢性盆腔炎的患者而言，慢性盆腔炎的病例流產(chǎn)失敗的可能性要大。其余因素如孕囊的直徑、孕婦的年齡以及孕產(chǎn)次與藥流失敗無明顯相關(guān)，見表1。

3 討論

米非司酮作為孕酮受體（PR）水平的抗孕激素，對(duì)子宮內(nèi)膜、子宮平滑肌、子宮頸及妊娠絨毛蛻膜組織等多方面的影響作用而具有抗早孕作用，但由于米非司酮繼發(fā)的前列腺素（PG）類作用較弱，只能使部分婦女達(dá)到終止早孕的目的。而當(dāng)加用小劑量PG后，激發(fā)宮頸軟化，擴(kuò)張和加強(qiáng)子宮收縮，可大大增進(jìn)抗早孕的效果；故米非司酮序貫配伍米索前列醇是對(duì)早孕婦女藥物流產(chǎn)的臨床最常用方法。

結(jié)合近年國內(nèi)有關(guān)流產(chǎn)失敗的相關(guān)因素，本文對(duì)年齡、孕產(chǎn)次、既往分娩方式、孕周、孕囊大小、子宮內(nèi)膜厚度、子宮位置、盆腔炎癥各因素與藥物流產(chǎn)失敗的關(guān)系進(jìn)行了分析，探討其對(duì)藥物流產(chǎn)失敗的影響；其結(jié)果與目前國內(nèi)報(bào)道的文獻(xiàn)基本相當(dāng)[2-5]；提示藥物流產(chǎn)與既往分娩方式、孕周、孕囊大小、子宮內(nèi)膜厚度、盆腔炎癥等因素是有關(guān)系的。曾有報(bào)道認(rèn)為年齡對(duì)藥物流產(chǎn)失敗率有影響，可能是年齡與對(duì)藥物敏感性有關(guān)，隨著年齡的增長，對(duì)藥物的敏感性下降，但通過Logistic回歸分析未見年齡與藥物流產(chǎn)失敗有密切關(guān)聯(lián)，考慮可能對(duì)于藥流孕婦相對(duì)年齡比較集中，差異不大所致。孕周失敗率高可能是因?yàn)樵兄茉介L，孕齡就越大，結(jié)果體內(nèi)孕酮就越高，蛻膜越多，米非司酮不能予以有效地對(duì)抗，故導(dǎo)致藥物流產(chǎn)失敗率上升。對(duì)于子宮內(nèi)膜厚度與藥物流產(chǎn)失敗的關(guān)系考慮也是由于孕囊越大，子宮內(nèi)膜越厚，則血β-HCG水平可能越高，雌激素和孕激素水平也越高，同一劑量的米非司酮不能有效抵消高濃度孕酮的作用，造成藥流失敗。盆腔炎癥的失敗率高，可能因?yàn)榕枨谎装Y導(dǎo)致盆腔粘連也不利藥物滲透，導(dǎo)致藥效下降[6]。而對(duì)于孕產(chǎn)次數(shù)的增加有報(bào)道增加藥物流產(chǎn)失敗率，分析可能是人工流產(chǎn)術(shù)可引起子宮內(nèi)膜機(jī)械性損傷，使再次妊娠后蛻膜發(fā)育不良致胎盤粘連，流產(chǎn)次數(shù)越多造成子宮內(nèi)膜損傷機(jī)會(huì)就越多，導(dǎo)致胎盤粘連的可能性也越大，再次妊娠行藥物流產(chǎn)時(shí)蛻膜不易徹底排出[7]。但本文統(tǒng)計(jì)未見孕產(chǎn)次數(shù)、孕囊的直徑與藥流失敗有明顯相關(guān)。

綜上所述，藥物流產(chǎn)失敗的因素較多、較復(fù)雜，而且人體對(duì)藥物的反應(yīng)也存在差異，故藥物流產(chǎn)失敗是難以完全避免，在臨床工作中應(yīng)綜合考慮以上影響因素，使孕婦及家屬充分知情并參與選擇，以減少由藥物流產(chǎn)給患者帶來的困擾和傷害。

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（收稿日期：2012-05-14）