王學(xué)會(huì)

摘要：米非司酮配伍米索前列醇藥物口服終止早期妊娠是目前廣泛應(yīng)用于臨床的一種藥物流產(chǎn)方法，由于痛苦小、簡(jiǎn)便、無侵入性傷害，受到眾多非意愿妊娠者的青睞。但是在藥流后存在著出血量過多、出血時(shí)間過長，甚至?xí)l(fā)生突然大出血的危險(xiǎn)；有效地控制和減少藥流后陰道出血仍是目前尚未解決的問題。臨床醫(yī)師及科研人員對(duì)藥物流產(chǎn)后出血病因病機(jī)及中西醫(yī)結(jié)合治療藥物流產(chǎn)后出血進(jìn)行了大量的研究，取得了一定成果；本文搜集整理了古今有關(guān)藥物流產(chǎn)后出血的中醫(yī)西醫(yī)認(rèn)識(shí)、病因病機(jī)、中醫(yī)辨證施治、傳統(tǒng)方劑、臨床經(jīng)驗(yàn)方劑及中成藥，對(duì)應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療藥物流產(chǎn)后出血所進(jìn)行的臨床與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：藥物流產(chǎn)；陰道出血；中西醫(yī)結(jié)合治療；綜述

1藥流產(chǎn)后出血的機(jī)理

使用藥品使懷孕結(jié)束，是近20年來的最新發(fā)展?，F(xiàn)在常見的藥物是米非司酮（商品名：息隱、含珠停等）和前列腺素聯(lián)合應(yīng)用[1]，前者使子宮蛻膜變性壞死、宮頸軟化，后者使子宮收縮，促進(jìn)胚胎排出。藥流的優(yōu)勢(shì)是：簡(jiǎn)單、有效、無創(chuàng)傷，避免了入宮腔操作可能導(dǎo)致的并發(fā)癥[2]?，F(xiàn)在常用于終止閉經(jīng)49 d之內(nèi)的懷孕。藥物流產(chǎn)后陰道流血，多數(shù)出血量≤月經(jīng)量，占79.97%（1393/1742），持續(xù)時(shí)間3～25 d，以10 d內(nèi)居多。這是由于絨毛胚囊脫落后，子宮內(nèi)膜修復(fù)尚有一過程，屬正常現(xiàn)象。只有出血量多或出血時(shí)間明顯延長方為異常。據(jù)刮宮行病理學(xué)研究表明，出血量多或出血時(shí)間延長的主要原因是絨毛和（或）滋養(yǎng)葉細(xì)胞殘留，占92.00%（77/84）；并伴有炎癥細(xì)胞浸潤，占80.00%（68/84）[3]。與絨毛蛻膜剝脫不完整、子宮收縮乏力以及繼發(fā)宮內(nèi)感染等因素有關(guān)。此病在祖國醫(yī)學(xué)當(dāng)屬"產(chǎn)后惡露不絕"范疇，其病因病機(jī)系流產(chǎn)后損傷沖任，累及胞宮留瘀；產(chǎn)后虛損不能固攝，瘀血阻滯經(jīng)脈導(dǎo)致血不歸經(jīng)，日久不凈。《胎產(chǎn)心法》對(duì)本病的病因病機(jī)作了較全面的闡述："產(chǎn)后惡露不止，……由于產(chǎn)時(shí)傷其經(jīng)血，虛損不足，不能收攝，或惡血不盡，則好血難安，相并而下，日久不止。"虛和瘀是病機(jī)的要點(diǎn)，故在治療上運(yùn)用活血化瘀、行氣止血治療能收到一定效果。

2藥流產(chǎn)后出血的治療

2.1中西醫(yī)結(jié)合治療 一般情況下，藥流時(shí)絨毛及蛻膜排出后，大部分患者在流產(chǎn)后8～15 d內(nèi)隨子宮收縮逐步排出少量殘留的蛻膜組織。在此過程中，由于機(jī)體差異、感染、環(huán)境等因素直接影響子宮收縮，可致蛻膜殘留子宮內(nèi)，難以排出[4]。若蛻膜長時(shí)間、大面積殘留，可影響子宮收縮，引起陰道出血時(shí)間延長及出血量增多，繼發(fā)貧血及盆腔炎。胎囊排出兩周以后如果出血仍未停止，需要進(jìn)行尿妊娩化驗(yàn)及B超檢查，診斷為不全流產(chǎn)者應(yīng)行清宮術(shù)。如果出血不止因蛻膜剝脫不全所致，可以肌注催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮，以排出剩余的蛻膜組織。出血多于月經(jīng)量的患者一般要行清宮術(shù)。由于藥物流產(chǎn)出血時(shí)間較長，宮頸口松馳，會(huì)給細(xì)菌的滋生及逆行感染提供機(jī)會(huì)。因此，如果陰道出血超過7d，應(yīng)該常規(guī)服用抗生素3～5 d預(yù)防感染。繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎時(shí)患者陰道出血量不一定多，但有腥臭味，可能夾有黃色分泌物，或伴有小腹隱痛。治療要給予足量的抗生素，并服用益母草膏或生化湯，促進(jìn)未排出的胚胎組織盡快排出[5]。炎癥控制后如果B超檢查證實(shí)宮腔內(nèi)仍有殘留組織，可以行清宮術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗炎治療。有學(xué)者認(rèn)為延長藥流的用藥時(shí)間可以預(yù)防流產(chǎn)后出血：米非司酮25 mg，隔服1次/12 h，共服6 d，總量300 mg，在第3 d早晨加服米索前列醇600 ug，第4～6 d加服各200ug，總量1000 ug[6]。

現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為：活血化瘀類藥物具有擴(kuò)張血管、減少血管阻力，改善微循環(huán)，減少毛細(xì)血管通透性，減少滲出，減少炎癥，控制感染，促進(jìn)增生性病變的轉(zhuǎn)化、吸收，調(diào)節(jié)代謝失調(diào)等功效。在此病中運(yùn)用活血祛瘀類藥物可刺激產(chǎn)后婦女平滑肌收縮，使之興奮，加強(qiáng)子宮收縮頻率及幅度，增加子宮內(nèi)核糖核酸，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，使子宮組織增生，代謝旺盛，有利于妊娠產(chǎn)物排除，同時(shí)又起到了抗感染的作用，因此療效頗佳。中西醫(yī)聯(lián)合治療藥流產(chǎn)后出血的配伍有很多：宮血寧配伍縮宮素治療藥物流產(chǎn)后陰道出血[7]；新生化顆粒配伍縮宮素用于藥物流產(chǎn)后陰道出血[8]；四物合劑治療藥物流產(chǎn)后陰道出血[9]；等治療藥物流產(chǎn)后出血療效均顯著。

2.2臨床經(jīng)驗(yàn)方劑 現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，結(jié)合古代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)及治療方法，自創(chuàng)了許多合理而又有效的組方，對(duì)治療藥物流產(chǎn)后出血具有良好的療效。趙鳳花[10]選用中草藥：黨參10 g、桃仁10 g、赤芍10 g、三棱10 g、海螵蛸10g、紅花10 g、丹參10 g、益母草20 g、香附10 g 等加減，藥物流產(chǎn)后宮腔殘留者128例均服用此方藥，其中113 例出血完全停止，成功率為88.2%。

2.3傳統(tǒng)方劑 生化湯：“傅青主女科·產(chǎn)后篇·產(chǎn)后諸癥治法”中記載的生化湯是產(chǎn)后病的常用方劑，具有祛瘀生新，溫經(jīng)止痛之功。陳建營等[11]以生化湯加減，氣血虧虛者加用黨參、白術(shù)、黃芪、首烏；脾胃虛弱者加白術(shù)、陳皮、砂仁；陰道出血有臭味，苔黃膩者加蒲公英、敗醬草，治療本病患者98例，總有效率達(dá)95.92%。膠艾湯：《金匱要略·婦人妊娠病脈證》中記載：婦人……有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者……膠艾湯主之"，功能補(bǔ)血止血，調(diào)經(jīng)安胎。陶華等[12]將藥流后陰道出血患者隨機(jī)分成膠艾湯觀察組和西藥對(duì)照組，結(jié)果顯示觀察組出血量及出血時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P<0.01），完全流產(chǎn)率高于對(duì)照組（P<0.05）。

3評(píng)按

結(jié)合多年來臨床、實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道，以為中西醫(yī)結(jié)合治療在促進(jìn)藥物流產(chǎn)后宮腔殘留物排出、子宮內(nèi)膜修復(fù)而止血的優(yōu)勢(shì)確切。藥流后陰道出血是婦科治療中應(yīng)著重解決的課題。從收集文獻(xiàn)看，各臨床醫(yī)生治療此病均從“瘀”入手，遣方用藥中均以當(dāng)歸補(bǔ)血活血為主，輔以川芎、桃仁、紅花、益母草、蒲黃等活血祛瘀之品，促進(jìn)惡露瘀血排去，加強(qiáng)子宮收縮，且都取得了較好的臨床效果。這給我們今后治療藥流后陰道出血提出了一個(gè)思路與方向。

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編輯/張燕