鄭軼 尚樹忠

[摘要] 目的 觀察冠心病介入治療使用保護(hù)導(dǎo)絲對冠脈分支閉塞率的影響。 方法 選擇冠狀動脈分叉病變患者98例，分為觀察組（有保護(hù)導(dǎo)絲）50例和對照組（無保護(hù)導(dǎo)絲）48例，觀察兩組患者分支血管閉塞率差別。 結(jié)果 觀察組分支閉塞率明顯低于對照組（P ＜ 0.05）。 結(jié)論 冠心病介入治療使用保護(hù)導(dǎo)絲可以顯著降低分支閉塞率。

[關(guān)鍵詞] 冠心?。唤槿胫委?；保護(hù)導(dǎo)絲；分支閉塞率

[中圖分類號] R541.4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）08-0080-02

冠心病分叉病變是介入治療的難點(diǎn)，易出現(xiàn)分支血管閉塞、支架內(nèi)血栓等并發(fā)癥，且再狹窄率較高影響療效，其中分支血管閉塞是術(shù)中急性并發(fā)癥，影響介入手術(shù)安全，輕者可以引起胸痛、胸悶，重者可以導(dǎo)致急性心梗、心源性休克、甚至死亡。大分支（＞2.5 mm）伴明顯狹窄（＞50%）往往需要雙支架術(shù)或單支架加對吻擴(kuò)張技術(shù)[1，2]。本研究旨在探討小分支（1.5～2.5 mm）伴明顯狹窄（＞50%）血管使用保護(hù)導(dǎo)絲能否明顯降低分支閉塞率。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

我院2010年1月～2011年10月冠心病介入治療患者，選擇符合我國陳紀(jì)林[3]分叉病變分型中Ⅰ型小分支病變（分支開口狹窄＞50%）、分支直徑在1.5～2.5 mm病例共98例，分為觀察組（分支有保護(hù)導(dǎo)絲）50例和對照組（分支無保護(hù)導(dǎo)絲）48例，兩組患者在年齡、性別、危險因素、分叉病變狹窄程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，二聯(lián)抗血小板，術(shù)中靜脈用肝素125 U/kg，觀察組主支血管放置pilot50（美國雅培公司，批號1031402）親水指引導(dǎo)絲，分支血管放置BMW（美國雅培公司，批號1070871）非親水指引導(dǎo)絲；對照組僅在主支血管放置pilot50親水指引導(dǎo)絲，分支不放置指引導(dǎo)絲。兩組患者均在主支球囊預(yù)擴(kuò)張，按1.0∶（1.0～1.1）比例置入藥物洗脫支架，并用非順應(yīng)球囊高壓后擴(kuò)張（14～18 atm），造影判斷分支是否閉塞，分支急性閉塞后（TIMI 0～1級），若分支直徑在2.0～2.5 mm，兩組患者均用pilot50導(dǎo)絲通過主支支架網(wǎng)眼至分支遠(yuǎn)端，單純球囊擴(kuò)張網(wǎng)眼及分支開口，血流恢復(fù)（TIMI 2～3級）即可；若分支直徑在1.5～2.0 mm，不予處理。

1.3 觀察指標(biāo)

主支血管置入支架并高壓后擴(kuò)張后兩組患者分支閉塞率差別；pilot50導(dǎo)絲穿過網(wǎng)眼到分支的通過率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組（分支有保護(hù)導(dǎo)絲）分叉病變50例，主支置入支架后，分支閉塞6例，閉塞率12.0%；對照組（分支無保護(hù)導(dǎo)絲）分叉病變48例，分支閉塞14例，閉塞率29.2%，因?yàn)槿脒x病例為陳氏分Ⅰ型病變，故兩組分支閉塞率較高，但是觀察組閉塞率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表1。

分支急性閉塞后，患者均有胸痛、胸悶等癥狀，觀察組有6例分支閉塞，其中4例分支直徑在2.0～2.5 mm，4例患者均交換導(dǎo)絲成功，pilot50導(dǎo)絲順利通過支架網(wǎng)眼到分支，通過率100%，球囊擴(kuò)張后，血流均恢復(fù)至TIMI 2～3級；對照組有14例分支閉塞，其中8例分支直徑在2.0～2.5 mm，只有2例患者pilot50導(dǎo)絲通過支架網(wǎng)眼到分支，通過率25.0%，球囊擴(kuò)張后，血流恢復(fù)TIMI 2～3級，其余6例導(dǎo)絲未通過支架網(wǎng)眼到分支的患者，癥狀較重持續(xù)5～6 h，結(jié)合ECG級心肌酶檢查，達(dá)到PCI術(shù)后心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)，無心源性休克及死亡，觀察組導(dǎo)絲通過率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表1。觀察組有2例、對照組有6例分支閉塞，其直徑在1.5～2.0 mm，均未處理，患者癥狀均不重，2～4 h后緩解。

表1 分支閉塞率及導(dǎo)絲通過率比較

注：a兩組閉塞率比較，χ2=4.443，P = 0.035；b兩組通過率比較，由于例數(shù)少，用Fisher's Exact Test精確概率法，P = 0.031，P ＜ 0.05

3 討論

冠心病分叉病變是介入治療中常見病變，文獻(xiàn)報道占16%左右，如果算上直徑更小的分叉，比例還要高得多，處理好這些病變是臨床工作中的重要課題，體現(xiàn)著介入醫(yī)生對疾病的認(rèn)識理念及手術(shù)技巧。分叉病變分型較多，常用的有Duke、Lefevre、Safian、Medina等[4]，但是有的難記難用，有的好記難用，我國陳紀(jì)林的陳氏分叉病變分型既好記憶、又能很好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用，故本研究采用陳氏分型，入選Ⅰ型小分支病變（分支開口狹窄≥50%），主支置入支架后分支閉塞率明顯高于Ⅱ型病變（分支開口狹窄＜50%），其中觀察組因有導(dǎo)絲的保護(hù)，分支閉塞率明顯低于對照組，充分體現(xiàn)了指引導(dǎo)絲的分支保護(hù)作用，有導(dǎo)絲的存在可以保留一絲通道，即使分支閉塞了，臨床中也常常可以看到，撤出導(dǎo)絲后血流可以達(dá)到TIMI 3級，對于小分支血管，這樣的血流基本可以保證患者術(shù)中無明顯癥狀，無嚴(yán)重臨床后果，況且分支有導(dǎo)絲的存在，分支閉塞后，交換導(dǎo)絲時可以起到路標(biāo)的作用，明顯提高了導(dǎo)絲再進(jìn)入分支的通過率。本研究也證實(shí)，觀察組分支閉塞后，由于有保護(hù)導(dǎo)絲的指引，主支導(dǎo)絲全部能通過網(wǎng)眼到分支，球囊擴(kuò)張后分支重新開放，這對于2.0～2.5 mm的較大分支意義較大，可以避免這樣的分支急性閉塞導(dǎo)致的小面積心梗，使手術(shù)更加安全、患者更舒適。

因此，對于分支直徑在1.5～2.5 mm、開口狹窄≥50%的小分叉病變，保護(hù)導(dǎo)絲可以明顯降低分支閉塞率，減少術(shù)中心梗，保障手術(shù)安全，建議介入治療時常規(guī)放置。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Steigen TK，Maeng M，Wiseth R，et al. Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study[J]. Circulation，2006，114（18）：1955-1961.

[2]Chen JL，Gao RL，Yang YJ，et al. Short and long-term outcomes of two drug eluting stents in bifurcation lesions[J]. Chin Med J（Engl），2007， 120（3）：183-186.

[3]陳紀(jì)林. 分叉病變分型和治療策略探討[J]. 中華心血管病雜志，2006， 34（6）：551-552.

[4]楊躍進(jìn)，高展. 冠狀動脈分叉病變特點(diǎn)、分型和治療策略[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展，2008，29（6）：836-840.

（收稿日期：2011-12-27）