王天義 王樹海 龐曙君

[摘要] 目的探討小兒骶尾部畸胎瘤手術(shù)治療要點(diǎn)，分析常見并發(fā)癥的原因，以期降低并發(fā)癥的發(fā)生。 方法 回顧分析我院近十年12例骶尾部畸胎瘤手術(shù)治療的臨床資料，其中男4例，女8例。12例均經(jīng)骶尾部倒“V”形切口切除，手術(shù)中用電刀小心沿腫瘤邊沿剝離，切除尾骨，結(jié)扎骶中動脈，腫瘤摘除后，用蒸餾水沖洗創(chuàng)面，認(rèn)真分清組織層次，重建肛尾韌帶并消滅死腔;惡性患者術(shù)后給予化療。 結(jié)果 本組12例患者經(jīng)治療后均痊愈，未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪5～110個月，未見復(fù)發(fā)。 結(jié)論 骶尾部畸胎瘤須盡早手術(shù)治療。術(shù)中切除尾骨、避免腫瘤破潰殘留是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。盆底修復(fù)、肛尾韌帶重建及消滅死腔是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 小兒；骶尾部；畸胎瘤；手術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R730.629[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）08-0159-02

骶尾部畸胎瘤是小兒最常見的腫瘤。我院2000年1月～2011年8月共收治12例骶尾部畸胎瘤患兒，全部實(shí)行手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2000年1月～2011年8月收治的小兒骶尾部畸胎瘤12例， 其中男4例，女8例，年齡最小15 d，最大6歲，平均住院日12 d。其中Ⅰ型7例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例，Ⅳ型1例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備①常規(guī)行AFP、CT、B超、骨盆X線平片等檢查。②術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。

1.2.2手術(shù)方法 12例患者均經(jīng)骶尾部切除腫瘤及尾骨：①患兒俯臥，臀部抬高位，常規(guī)消毒鋪巾后，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離肛門，圍繞肛門后方，作穹形或倒v形切口，以免術(shù)后被糞便污染；②沿腫瘤包膜進(jìn)行分離，盡量保持包膜的完整性，以防止破裂后腫瘤組織種植在創(chuàng)腔引起復(fù)發(fā)；③在分離整個腫瘤時，可將擴(kuò)肛棒放入直腸內(nèi)，作為標(biāo)記和引導(dǎo)，避免損傷直腸和分清腫瘤界限；④尾骨多與腫瘤緊密附著或包含在內(nèi)，一定要將它與腫瘤一并切除，以防止復(fù)發(fā)；⑤骶中動脈為腫瘤的主要供應(yīng)血管，需妥善縫合結(jié)扎，減少出血量；⑥分離腫瘤時，最好用電刀，這樣出血少，手術(shù)視野清楚；⑦腫瘤切除后一定要用蒸餾水徹底沖洗創(chuàng)面，嚴(yán)密止血；⑧放置引流管，負(fù)壓引流；⑨縫合時一定要分清損傷的肌肉，逐個縫合，建立肛尾韌帶。

1.2.3術(shù)后 ①留置尿管5 d。②每日換藥，保持傷口清潔。③術(shù)前AFP高的注意復(fù)查。④隨訪中應(yīng)肛診、AFP檢查。

2 結(jié)果

12例患兒中，10例良性，2例惡性，手術(shù)切口愈合良好，惡性均行化療6個療程，12例均進(jìn)行5～110個月隨訪，隨訪未見復(fù)發(fā)，生長發(fā)育良好。術(shù)前3例AFP增高的患兒，但病理結(jié)果為良性，考慮可能與新生兒有關(guān)。療效標(biāo)準(zhǔn):治愈：癥狀消失，腫塊消失或完全切除后傷口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，腫塊縮小，或未能完全切除。未愈：癥狀及體征均無變化。12例患者均痊愈。見表1。

3 討論

畸胎瘤是小兒常見腫瘤，女童發(fā)病率高于男童，其病因不清。畸胎瘤多發(fā)生于舍恩體中線及其兩旁，發(fā)生于骶尾部最多（38%）；其次為卵巢（21%）、腹膜后（15%）、睪丸（6%）及前縱隔等。組織學(xué)上50%～60%為分化成熟，16%～20%為未成熟，其中30%為惡性。新生兒多為良性，1～2歲惡性率達(dá)高峰，5歲后惡性發(fā)生減少[1]。

畸胎瘤來自胚芽細(xì)胞，后者是胚胎唯一能發(fā)育成各種組織的細(xì)胞，骶尾部是發(fā)生畸胎瘤最常見的部位[2]。小兒畸胎瘤一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)徹底切除，根據(jù)腫瘤的分型及大小，術(shù)前進(jìn)行充分準(zhǔn)備，評估手術(shù)徑路及切除范圍，我們的體會是：①盡量經(jīng)骶尾部手術(shù)，即便是Ⅳ型，只要腫瘤不超過盆腔都可以順利完成手術(shù)，盡量減少手術(shù)的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性。②分離腫瘤時，嚴(yán)密止血，分清解剖層次，最好用電刀，盡量避免用手指粗暴分離，這樣術(shù)野就比較干凈，避免損傷周圍臟器。③處理骶中動脈時盡量縫扎。④在分離直腸與瘤體時直腸內(nèi)置擴(kuò)肛棒給予指示，盡量避免直腸損傷。切除腫瘤時一定連尾骨一并切除，避免腫瘤復(fù)發(fā)。⑤腫瘤切除后應(yīng)用蒸餾水沖洗創(chuàng)面，嚴(yán)密止血，減少腫瘤種植及術(shù)后皮下積液。⑥放置負(fù)壓引流裝置，術(shù)后保持其通暢，可以避免殘腔積液，有利于切口愈合。⑦縫合切口時，注意盆底重建，盡量將肛尾韌帶及盆隔兩側(cè)縫合在骶前韌帶上，這樣可以固定直腸并消滅殘腔。⑧術(shù)后保留尿管，每天清潔傷口，盡量避免傷口污染。

骶尾部畸胎瘤切除后常見的并發(fā)癥有切口感染、腫瘤復(fù)發(fā)、直腸損傷、大小便失禁等，充分認(rèn)識這些并發(fā)癥并針對這些并發(fā)癥的產(chǎn)生原因進(jìn)行分析，采取積極的預(yù)防措施，根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)是完全可以預(yù)防的。

預(yù)防骶尾部畸胎瘤復(fù)發(fā)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切除尾骨、不殘留包膜、避免腫瘤破潰是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[3]。用蒸餾水浸泡瘤床，殺滅脫落的腫瘤細(xì)胞，也是預(yù)防復(fù)發(fā)的一個重要環(huán)節(jié)。利用蒸餾水的低滲壓作用，使其進(jìn)入瘤細(xì)胞內(nèi)，破壞腫瘤細(xì)胞的完整性，殺滅脫落的腫瘤細(xì)胞，避免腫瘤種植[4]。本組病例做到了這幾點(diǎn)，隨訪未見復(fù)發(fā)。

骶尾部畸胎瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥是切口愈合不良，其原因是手術(shù)剝離廣泛，殘留空腔較大，切口臨近肛門容易造成污染[5]。本組采取了電刀分離、嚴(yán)格止血、直腸指引、沖洗創(chuàng)面、負(fù)壓引流、導(dǎo)尿及換藥保持傷口清潔等措施，12例患者切口全部一期愈合。

[參考文獻(xiàn)]

[1]余錦標(biāo)，李桂年，劉鈞澄，等. 小兒畸胎瘤89例臨床分析[J]. 新醫(yī)學(xué)，2003，34（21）:100-101.

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[5]王樂純，楊強(qiáng)，馬成海，等. 小兒骶尾部畸胎瘤的手術(shù)治療[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志，2009，14（3）：242-244.

（收稿日期：2011-12-12）