林永綏 王春 凌廣烽 陳孔寧

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經皮鋼板內固定術(MIPPO)治療脛骨遠端骨折的臨床療效，并總結治療經驗。方法 46例脛骨遠端骨折患者采用微創(chuàng)經皮鋼板內固定技術治療，觀察手術時間、術中失血量、切口愈合、骨折愈合時間和完全負重時間，并按照 Johner-Wruhs臨床功能評分標準對患者最終功能進行評價。結果 全部病例均獲隨訪，切口均Ⅰ期愈合；平均手術時間71min；平均術中失血量95mL；平均骨折愈合時間15.6周；平均完全負重時間16.3周；無延遲愈合、骨不連及鋼板斷裂、松動、再骨折發(fā)生。按照Johner-Wruhs臨床功能評分標準，功能優(yōu)35例，良9例，中2例。 結論 微創(chuàng)經皮鋼板內固定治療脛骨遠端骨折創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少，符合美學要求，是治療脛骨遠端骨折安全、有效的方法。

[關鍵詞] 脛骨遠端骨折；微創(chuàng)；骨折內固定術

[中圖分類號] R683.42[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）08-0157-02

脛骨遠端骨折約占脛骨骨折的7％～10％，是常見骨折之一，由于脛骨遠端特殊的解剖結構，局部軟組織覆蓋少，血運欠佳，骨折后愈合常較慢，傳統(tǒng)的切開復位鋼板內固定術，為保證骨折的解剖復位和堅強固定而進行廣泛的骨膜剝離，進一步造成脛骨血運障礙，易引起骨折延遲愈合或不愈合。隨著人們對生物學內固定術認識的不斷加深以及大量的實驗和臨床研究，在骨折的手術治療中，保護骨折愈合的生物學環(huán)境越來越受到重視。近年來微創(chuàng)接骨術開始逐漸應用于臨床，并取得一定療效。我科自2008年5月～2009年12月采用微創(chuàng)經皮鋼板內固定術(mininally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)治療脛骨遠端骨折46例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共46例，左側19例，右側27例；男30例，女16例；年齡17～64歲，平均35.5歲。致傷原因：交通事故傷38例，跌傷8例。骨折按國際內固定研究協(xié)會（AO/ASIF）分型：A型20例，B型16例，C型10例。開放性骨折9例，按Gustilo分類：Ⅰ型5例，Ⅱ型4例；合并腓骨骨折14例，股骨骨折5例，骨盆骨折3例，肱骨骨折2例，顱腦損傷3例，肋骨骨折、血氣胸2例，創(chuàng)傷性濕肺1例，脾破裂1例。傷后至接受手術時間：開放性骨折5.5～7h，平均6.0h；閉合性骨折4～11d，平均5.5d。

1.2 治療方法

合并顱腦損傷、肋骨骨折、血氣胸、創(chuàng)傷性濕肺、脾破裂者經?？浦委煟∏榉€(wěn)定后轉我科手術治療。采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者仰臥于可透射線的手術床上，對有移位的關節(jié)內骨折采用有限切開復位，并在“C”型臂X線機透視下確認關節(jié)面解剖復位，用螺釘固定或克氏針做臨時固定。對干骺端骨折則采用手法牽引的間接復位技術完成對位和對線。做脛骨遠端前內側3cm長的弧形切口，用骨膜剝離器在骨膜及皮下組織之間潛行剝離，形成隧道，選擇適當長度的脛骨遠端解剖型鋼板或鎖定加壓鋼板經皮下隧道插入，透視下見鋼板位置合適后分別在骨折遠近端各植入1 枚螺釘，再次透視見骨折復位及鋼板位置良好后，用同樣的鋼板作為體外標識，分別做0.5cm長的螺釘固定口，切到骨質表面，在導鉆引導和保護下在骨折遠近端根據(jù)骨折情況分別植入3～4枚螺釘，透視下證實骨折復位及鋼板放置位置滿意后，切口放置橡皮引流片，常規(guī)關閉切口。合并有肱骨骨折、骨盆骨折、股骨骨折、腓骨骨折者則同時行切開復位鋼板內固定。術后均未行外固定，抬高患肢，術后1d行踝泵鍛煉、股四頭肌及小腿三頭肌等長收縮活動，3d后開始行髖、膝關節(jié)功能鍛煉，術后 8周行10～15kg部分負重，以后根據(jù)隨訪情況決定完全負重時間。

1.3 療效評定

觀察每個病例的手術時間、術中失血量、皮膚切口愈合、骨折愈合時間和完全負重時間。于術后1d、6周、12周、6個月及1 年拍脛腓骨正側位X線片觀察骨折復位及對位對線情況。按照 Johner-Wruhs臨床功能評分標準[1]，將患者最終分為優(yōu)、良、中、差。

2 結果

本組全部病例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均 14.3個月。46例患者切口均Ⅰ期愈合；手術時間50～120min，平均71min；術中失血量20～300mL，平均95mL。骨折愈合時間12～25周，平均15.6周；完全負重時間13～26周，平均16.3周；無延遲愈合、骨不連及鋼板斷裂、松動，無再骨折發(fā)生（圖1）。按照Johner-Wruhs臨床功能評分標準，功能優(yōu)35例，良9例，中2例，差0例，優(yōu)良率為95.7%。

3 討論

脛骨干主要通過滋養(yǎng)動脈和骨膜供給血運，其中滋養(yǎng)動脈占較大比例。脛骨遠端骨折后滋養(yǎng)動脈血供遭破壞，遠側骨折端喪失了大部分血供，僅留骨膜下小血管網的血液供應，如伴有周圍皮膚及軟組織的損傷，會使血運更差，直接影響骨折愈合。傳統(tǒng)的切開復位鋼板內固定術為獲得解剖復位和堅強內固定而行廣泛的軟組織剝離, 損傷了穿支動脈和滋養(yǎng)血管，使得局部骨膜和髓腔內血供減少，骨愈合能力降低，易導致術后發(fā)生切口愈合不良、切口感染、骨延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥。

隨著對生物力學研究的逐步深入，盡量減少對骨折部位血液供應以及骨本身的影響、盡可能保持骨折處生物學完整性的骨折治療術受到人們的重視[2]。在此基礎上，1997年Krettek等提出微創(chuàng)外科技術及橋接接骨板技術的概念，即MIPP0技術[3]。MIPPO技術包括骨折遠近端小切口，接骨板皮下或肌下插入，跨過骨折后螺釘固定骨折遠近端而不暴露骨折端，骨折端血供的保存使骨折的愈合速度加快。

MIPPO技術適用于閉合性骨折[4]，對GustiloⅠ、Ⅱ型的開放性骨折也適用，特別是皮膚條件不好、有結痂、不適合廣泛切開手術的病例。MIPPO技術的優(yōu)點有：①創(chuàng)傷小，術中術后出血少，術后疼痛輕，恢復快，較傳統(tǒng)切開手術大大縮短了住院天數(shù)，減輕了患者的痛苦及經濟負擔；②皮膚切口小，軟組織剝離少，最大限度地保留了骨膜，而膜內化骨是骨修復的基礎，骨折復位不剝離斷端骨膜及軟組織，比傳統(tǒng)切開手術對骨折周圍血運的破壞要小，可維持骨折正常愈合的生物力學環(huán)境，進一步縮短內固定后骨折愈合時間。本組病例無一例采用骨移植，即使是粉碎性骨折，均未發(fā)現(xiàn)骨延遲愈合和骨不連；③皮膚切口小，較傳統(tǒng)切開更符合患者的美學要求；④經皮鋼板的植入，在復位良好的情況下，遠離骨折端部位的固定,減少骨折端的應力集中，使骨折固定更牢固。

MIPPO技術應用的注意事項：①小腿下段前內側軟組織覆蓋菲薄，若手術時機掌握不好，易造成切口感染、傷口不愈合和鋼板外露。目前對于手術時機的選擇仍有爭議[5]，作者認為GustiloⅠ、Ⅱ型的開放性骨折患者入院后8～10 h內予行急診手術，閉合性骨折患者予以石膏外固定，并抬高患肢；對于腫脹嚴重或伴有皮膚張力性水皰者，早期應用甘露醇消腫及水皰創(chuàng)面處理，行跟骨結節(jié)牽引，待軟組織情況好轉后（一般為7～10 d）進行手術，避免手術切口皮膚軟組織壞死、感染；若超過3周，血腫機化，則手術操作困難且難以解剖復位，遠期效果不佳。②牽引使斷端復位滿意后植入鋼板，維持骨折正常的力線及肢體長度，才能有效地保護骨折斷端及周圍血運，術后能達到骨折的快速愈合。術中復位、鋼板植入、上螺絲釘必須在透視下進行，應攝脛骨全長X線片，防止骨折旋轉、成角的發(fā)生。③手術中對于蝶形或粉碎骨塊難于復位者, 可用克氏針經皮撬撥或點狀復位鉗輔助復位，不強求解剖復位，骨折塊較大時可用拉力螺釘固定。④合并腓骨骨折的內固定順序：原則上應先固定脛骨遠端骨折，若脛骨為粉碎性骨折，而腓骨骨折粉碎不嚴重，則先行固定腓骨，以復位好的腓骨為解剖標志，脛骨粉碎性骨折的復位就相對容易。⑤使用長鋼板低密度螺釘固定。長鋼板可以很好地糾正旋轉、成角畸形，保護脛骨的軸線與長度。增加鋼板的長度，以延長杠桿的力臂，力臂的延長使應力的分布點增多而不過于集中在某一處，減少螺釘?shù)臄?shù)量可以減輕骨骼創(chuàng)傷，而更重要的是增加了螺釘之間鋼板的跨度，從而很好抵消外來瞬間應力對螺釘?shù)陌纬鲎饔谩ＭǔＴ诠钦蹆啥烁鲾Q入3～4 枚螺釘即可達到有效固定。本組病例的臨床觀察中未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂、松動、變形。

總之，MIPPO技術治療脛骨遠端骨折創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少，符合美學要求，是治療脛骨遠端骨折安全、有效的方法。

[參考文獻]

[1]Johner R, Wruhs O. Classification of tibial shafe fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J]. Clin Orthop, 1983, 178: 7-25.

[2]Miclau T, Martin RE. The evolution of modern plate osteosynthesis[J]. Injury, 1997, 28(Suppl 1): A3 - A6.

[3]Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H. New developments in stabilization of dia-and metaphyseal fractures of long tubular bones[J]. Orthopade, 1997, 26 (5): 408-421.

[4]王佳，竺智雄，周耀． 微創(chuàng)經皮鋼板固定術治療脛骨近遠端骨折[J]． 中國骨傷，2006，19(3)：173-174．

[5]王興元，王一劍，范勇，等． 鎖定鋼板內固定在Pilon骨折治療中的應用[J]． 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，23(10)：854．

（收稿日期：2011-11-04）