陶勝忠尹先印張鵬遠(yuǎn)牛光明宋樂

·論 著·

腦結(jié)核瘤的診斷及治療（附17例報(bào)告）☆

陶勝忠*尹先印*張鵬遠(yuǎn)*牛光明*宋樂*

【摘要】目的 探討腦結(jié)核瘤的臨床特點(diǎn)、診斷及治療效果。方法 回顧分析2001年1月至2011年6月17例腦結(jié)核瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療。結(jié)果 依據(jù)結(jié)核病史或身體其他部位結(jié)核病灶，顱內(nèi)壓增高、癲癇和／或伴有腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)，頭顱CT或MR呈現(xiàn)“靶征”樣表現(xiàn)者，結(jié)合腦脊液等檢查，12得以明確診斷，5例術(shù)前誤診為其他病變術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)核瘤。17例患者中手術(shù)切除病灶11例，其中6例術(shù)前得以明確診斷；另6例采用藥物治療，病灶多可在1～3個(gè)月內(nèi)縮小，3～12個(gè)月內(nèi)消失。所有患者行規(guī)律抗結(jié)核治療，無死亡病例，隨訪3個(gè)月至1.5年未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 腦結(jié)核瘤的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和抗結(jié)核療效進(jìn)行綜合分析。手術(shù)結(jié)合抗癆藥物治療效果良好。

【關(guān)鍵詞】腦結(jié)核瘤 診斷 治療

腦結(jié)核瘤臨床較少見，由于缺乏特異性的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)易誤診，近年來由于結(jié)核桿菌基因突變、抗癆藥物研制相對(duì)滯后等原因，結(jié)核病發(fā)病率有升高趨勢(shì)［1，2］。本文回顧性分析我院2001年1月至2011年6月收治的具有完整資料的腦結(jié)核瘤患者的臨床特點(diǎn)及治療，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17例，其中男7例，女10例，年齡12～56歲，平均（32.5±12.7）歲，病程7 d至1.5年。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理診斷證實(shí)；②神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示顱內(nèi)占位病變；③既往結(jié)核病史、結(jié)核病接觸史或存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外活動(dòng)性結(jié)核感染的證據(jù)；④出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥、癲癇或伴有神經(jīng)功能障礙；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查支持結(jié)核診斷；⑥抗結(jié)核治療有效。滿足標(biāo)準(zhǔn)①或滿足標(biāo)準(zhǔn)②同時(shí)具備其他兩條以上者，排除臨床失訪者。

1.2 方法 收集17例腦結(jié)核瘤患者的病史（尤其是結(jié)核病史、結(jié)核病接觸史）、臨床表現(xiàn)及體征、影像學(xué)表現(xiàn)（胸片、顱腦CT／MR／MRS等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血沉、腦脊液檢查、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)等）及治療資料，總結(jié)歸納臨床特征、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)及治療效果。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 以顱內(nèi)壓增高為主，其中頭痛15例，伴惡心嘔吐10例；抽搐發(fā)作5例，4例有不同程度的意識(shí)障礙，低熱、盜汗或咳嗽等結(jié)核表現(xiàn)5例，視乳頭水腫4例，外展神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓各3例；頸項(xiàng)強(qiáng)直及腦膜刺激征4例；有結(jié)核接觸史或身體其他部位結(jié)核病灶8例，合并顱外結(jié)核5例，其中肺結(jié)核3例，脊柱椎體及腰大肌膿腫2例。

2.2 影像學(xué)檢查 所有患者行頭顱CT及胸片X線檢查，3例患者胸片可見活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染表現(xiàn)；CT平掃中心多呈等或稍高密度并伴有程度不同的灶周水腫，3例顯示鈣化灶，其中5例增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或均勻強(qiáng)化（靶征），環(huán)多不規(guī)則。12例患者行頭顱MR檢查，共顯示病變21處 （幕上19處，幕下2處，其他5例均為幕上單發(fā)病灶，未行MR檢查）。MR T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)且周圍有水腫及環(huán)外的高信號(hào)，6例增強(qiáng)掃描顯示明顯高信號(hào)環(huán)狀強(qiáng)化 （圖1）。病灶大小12 mm～90 mm，大的結(jié)核瘤常有占位效應(yīng)，但瘤周水腫程度與結(jié)核瘤大小不成比例。3例行磁共振波譜（MRS）檢查均顯示NAA、Cho、Cr峰值下降。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液檢查10例：壓力升高6例（200～410 mmH2O）；10例蛋白含量均增高（0.4～3.5 g／L）；6例見細(xì)胞數(shù)增多，以淋巴細(xì)胞為主；糖降低3例（＜2.5 mmol／L）；抗酸染色陽性1例。行結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)檢查7例，陽性4例。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)結(jié)核桿菌DNA 5例，陽性3例。血沉檢測(cè)9例，其中＞20 mm／h 4例。

2.4 治療

2.4.1 手術(shù)治療 11例患者行手術(shù)切除病灶，其中9例全切除病灶（圖2），2例多發(fā)腦結(jié)核瘤僅切除有明顯占位效應(yīng)病灶。病灶多呈灰黃色，與腦組織邊界多清楚，質(zhì)硬，周圍腦組織水腫，血供多不豐富，部分可與硬腦膜有黏連。術(shù)后病理均顯示為結(jié)核瘤。其中6例術(shù)前行2周至1個(gè)月的抗結(jié)核藥物治療，5例術(shù)前未能明確診斷或誤診為膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤或腦膿腫等，術(shù)后均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核治療6～9個(gè)月；3例合并癲癇患者術(shù)中采用皮層電極監(jiān)測(cè)同時(shí)切除致癇灶，術(shù)后未再發(fā)作，1例遺有肢體癱瘓，另1例合并腦積水患者術(shù)后8個(gè)月行腦室－腹腔分流術(shù)。1例椎旁寒性膿腫抗癆治療2個(gè)月后病灶切除。

圖1 額葉腦結(jié)核瘤MR增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為 “靶征”。 A， 矢狀位；B，冠狀位

圖2 左額葉腦結(jié)核瘤。A，MR術(shù)前增強(qiáng)掃描；B，術(shù)后1周CT顯示病灶切除

圖3 左額葉腦結(jié)核瘤并結(jié)核性腦膜炎。 A，治療前；B，抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月后MR

2.4.2 藥物治療 6例采用藥物治療，均行標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗結(jié)核治療1～1.5年，聯(lián)合應(yīng)用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺及乙胺丁醇4種藥物，2例加用左氧氟沙星1～2個(gè)月。5例合并癲癇患者常規(guī)服用抗癲癇藥物治療。結(jié)核病灶多可在1～3個(gè)月內(nèi)縮小，3～12個(gè)月內(nèi)消失（圖3）。17例患者均行規(guī)律抗結(jié)核治療，所有患者痊愈出院，無臨床死亡病例。治療完成后隨訪3個(gè)月～1.5年未見復(fù)發(fā)。

3 討論

腦結(jié)核瘤多繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核，是結(jié)核桿菌血行播散于腦實(shí)質(zhì)、腦室及腦膜而形成的慢性肉芽腫性疾病，可見于腦內(nèi)任何部位，但常位于腦內(nèi)血流最豐富的部位［3］。文獻(xiàn)報(bào)告多見于幕下［4］，但本組多位于幕上，幕下僅2例，15例位于幕上且多見于大腦半球的腦灰白質(zhì)交界區(qū)，這種分布特點(diǎn)符合沿動(dòng)脈血源性播散的特點(diǎn)。

腦結(jié)核瘤多沒有特征性的臨床癥狀，臨床表現(xiàn)取決于其大小與部位，主要表現(xiàn)為腦膜腦炎和占位影響。本組合并結(jié)核性腦膜炎及顱外結(jié)核者共8例其中5例術(shù)前均獲明確診斷。對(duì)有結(jié)核接觸史或有身體其他部位結(jié)核病灶及相應(yīng)表現(xiàn)，尤其是合并結(jié)核性腦膜炎時(shí)多數(shù)患者可獲得傾向性的臨床診斷。其中腦脊液檢查是診斷結(jié)核性腦膜炎的重要手段，尤其聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）對(duì)診斷十分靈敏，本組檢測(cè)5例，其中3例陽性。

腦結(jié)核瘤的形成是一個(gè)慢性的炎癥過程，成熟的結(jié)核瘤其中心為壞死的組織，周邊是由成上皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等構(gòu)成的包膜［5］。典型的腦結(jié)核瘤在CT及MR上可表現(xiàn)為多呈環(huán)狀或均勻強(qiáng)化的“靶征”，這是腦結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)，具有一定的診斷意義。MR檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)結(jié)核瘤較CT敏感，尤其是MR增強(qiáng)掃描時(shí)多呈環(huán)狀或均勻強(qiáng)化的“靶征”，環(huán)多不規(guī)則，中央干酪壞死區(qū)無強(qiáng)化，但CT顯示鈣化灶更具優(yōu)勢(shì)。本組中部分病例CT（5例）及MR（6例）增強(qiáng)掃描見到典型的“靶征”，對(duì)診斷具有重要意義。CT顯示鈣化灶則強(qiáng)烈提示結(jié)核的可能性，本組中見到3例。由于腦轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤及腦囊蟲、腦膿腫等也可表現(xiàn)為類似于“靶征”的環(huán)狀強(qiáng)化，應(yīng)注意與腦結(jié)核瘤相鑒別。膠質(zhì)瘤MR增強(qiáng)常表現(xiàn)為不規(guī)則強(qiáng)化或無明顯強(qiáng)化，亦無較典型的“靶征”，必要時(shí)可借助MRS進(jìn)行鑒別。而轉(zhuǎn)移瘤注藥后瘤體常均勻強(qiáng)化，多為小瘤體、大水腫，占位效應(yīng)明顯。腦膿腫患者一般有感染史，環(huán)狀增強(qiáng)尤其是環(huán)的內(nèi)側(cè)面多較均勻。不同于常規(guī)MR提供的解剖學(xué)信息，MRS可提供腦代謝和生化信息，在鑒別腫瘤與炎癥性疾病中作用獨(dú)特。結(jié)核瘤的MRS特征可表現(xiàn)為腦內(nèi)所有應(yīng)正常存在的代謝物的實(shí)際缺失，本組中3例行MRS檢查均表現(xiàn)為NAA、Cho、Cr峰值下降，與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤間具有重要的鑒別診斷價(jià)值。

多數(shù)腦結(jié)核瘤由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前常難以確診。本組手術(shù)11例，其中5例術(shù)前誤診為膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤或腦膿腫，由于沒有結(jié)核史或顱外結(jié)核等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，5例術(shù)前均未行結(jié)核菌素試驗(yàn)、血沉及腦脊液等檢查。結(jié)合文獻(xiàn)及本組病例，我們認(rèn)為有下列表現(xiàn)者應(yīng)考慮腦結(jié)核瘤可能：病史較長(zhǎng)的年輕患者，表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、癲癇及伴有腦膜刺激征等神經(jīng)功能障礙的腦內(nèi)多發(fā)病變、頭顱CT或MR呈現(xiàn)“靶征”樣表現(xiàn)者。對(duì)高度懷疑腦結(jié)核瘤的患者，可先采用抗結(jié)核治療，并采用CT或MR隨診復(fù)查。一般腦結(jié)核瘤病例可在短期內(nèi)出現(xiàn)療效，隨著水腫的消退，臨床癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)。本組6例僅采用藥物治療，多可在1～3個(gè)月內(nèi)縮小，4～12個(gè)月內(nèi)消失。如癥狀不改善、結(jié)核瘤不見縮小，則應(yīng)早期手術(shù)，以便早期診斷并進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療［5］。

本組11例患者進(jìn)行手術(shù)切除病灶，其中6例術(shù)前行2周～1個(gè)月的抗結(jié)核藥物治療無明顯效果而行手術(shù)切除。其中9例全切病灶，2例多發(fā)腦結(jié)核瘤僅切除有明顯占位效應(yīng)病灶。術(shù)后均進(jìn)行抗結(jié)核治療6～9個(gè)月，效果良好。我們對(duì)高度懷疑結(jié)核瘤患者多行抗結(jié)核治療2周～1個(gè)月，如臨床表現(xiàn)或影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查有明顯效果者可考慮繼續(xù)藥物治療，無效則進(jìn)行手術(shù)，擬行手術(shù)者術(shù)前抗結(jié)核治療的目的在于減少或避免術(shù)中、術(shù)后引起結(jié)核性腦膜炎，對(duì)已經(jīng)表現(xiàn)“靶征“尤其環(huán)狀強(qiáng)化顯示厚壁者藥物治療效果多不明顯。結(jié)合文獻(xiàn)我們認(rèn)為有下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療［6，7］：①有顱內(nèi)壓增高癥狀或重要的神經(jīng)功能缺損，抗結(jié)核藥物治療未能取得效果者或出現(xiàn)顱高壓危象危及生命者；②單發(fā)或多發(fā)體積較大占位效應(yīng)明顯者，且為成熟的結(jié)核瘤；③術(shù)前不能定性者且有明顯占位效應(yīng)或伴有腦積水者。由于結(jié)核瘤外科手術(shù)可造成結(jié)核性腦膜炎，術(shù)中高度懷疑結(jié)核瘤者，應(yīng)力爭(zhēng)完整切除，本組3例分塊切除，術(shù)中隔離保護(hù)好周邊腦組織，盡量避免進(jìn)入腦室系統(tǒng)或干酪樣或膿性物質(zhì)污染術(shù)野，創(chuàng)面用鏈霉素溶液（濃度為0.5 mg／mL）徹底沖洗以防結(jié)核擴(kuò)散，術(shù)后均無結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)。對(duì)于幕上病變由于腦皮層的炎性刺激形成瘢痕粘連容易誘發(fā)癲癇，術(shù)后務(wù)必給予抗癲癇治療，本組3例合并癲癇患者術(shù)中采用皮層腦電監(jiān)測(cè)同時(shí)切除致癇灶，術(shù)后繼續(xù)服用抗癲癇藥物治療均未再發(fā)作，1例遺有肢體癱瘓，另1例合并腦積水患者術(shù)后8個(gè)月行腦室－腹腔分流術(shù)手術(shù)，結(jié)果滿意。

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（責(zé)任編輯：甘章平）

☆ 河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程（編號(hào)：201000426）資助

* 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 （鄭州 450014）

【中圖分類號(hào)】R651

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

收稿日期：（2011－12－18）

doi：10.3969／j.issn.1002－0152.2012.08.012

通訊作者（E-mail：tao2003wh＠yahoo.com.cn）