張龍漆松濤馮文峰張國忠李偉光李明洲何小艷鄧鵬

·論 著·

軟、硬通道微創(chuàng)手術治療幕上高血壓腦出血的對比分析

張龍*漆松濤*馮文峰*張國忠*李偉光*李明洲*何小艷*鄧鵬*

【摘要】目的 對比軟通道及硬通道微創(chuàng)手術治療幕上高血壓腦出血的療效、安全性及手術時間。方法2008年10月1日至2011年10月1日，在南方醫(yī)院神經(jīng)外科收治的80例首次幕上高血壓腦出血患者中進行了單盲隨機對照臨床試驗?；颊呋蚪邮苘浲ǖ牢?chuàng)手術或實施硬通道微創(chuàng)手術，其他治療相同，每組各40例。主要觀察指標：手術時間，術后繼發(fā)顱內血腫例數(shù)，治療后1、6個月的格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）、巴氏指數(shù)（Barthel Index，BI）與死亡率。結果 軟通道組術后繼發(fā)顱內血腫（1例）較硬通道組（8例）少（χ2＝4.507，P＜0.05）。軟通道組的手術時間（58.88 min±11.21min）較硬通道組（45.60 min±7.31 min）長（t＝6.276，P＜0.05）。治療后1、6個月GOS，治療后1、6個月BI，治療后1、6個月死亡率兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論軟、硬通道微創(chuàng)手術治療幕上高血壓腦出血均療效確切。軟通道微創(chuàng)手術較硬通道更加安全，但手術更加費時。

【關鍵詞】軟通道 硬通道 微創(chuàng)手術 幕上 高血壓腦出血

高血壓腦出血是神經(jīng)科的常見急癥，占各類腦血管疾病的20%～30%［1］，病情重且復雜，預后較差，積極治療對降低死亡率與致殘率有十分重要的意義。單純內科治療的臨床效果往往不能令人滿意而開顱血腫清除術創(chuàng)傷大。目前，微創(chuàng)手術清除血腫是治療高血壓腦出血的發(fā)展方向［2］。微創(chuàng)手術方式多樣，主要有軟、硬通道微創(chuàng)手術等，均具有療效確切、操作簡單等優(yōu)點。但哪種治療方法更加安全有效、更加方便省時，這方面的文獻甚少，且均為回顧性研究，因此設計了該項臨床隨機對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂診斷標準，初次CT證實為幕上腦出血，采用多田公式計算血腫量，血腫量30 mL～50 mL者；②雖然幕上血腫量＜30 mL，但肢體肌力3級以下者；③入院時間距發(fā)病后72 h內；④年齡35～80歲；⑤患者或家屬知情并簽署同意書。排除標準：①CT提示血腫破入腦室系統(tǒng)呈腦室鑄型者；②因動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤卒中或腦外傷等引起的幕上腦出血、腦干出血者；③有已知的凝血性疾病或系統(tǒng)性的出血性疾病；④有嚴重的肝、腎功能障礙等系統(tǒng)性疾??；⑤病情進展迅速，可能出現(xiàn)腦疝或已經(jīng)腦疝者。2008年10月1日至2011年10月1日南方醫(yī)院神經(jīng)外科收治的符合標準的首次幕上高血壓腦出血患者，按就診先后順序以完全隨機化分組方法分至軟通道微創(chuàng)手術組（血腫腔留置質地柔軟的硅膠管）或硬通道微創(chuàng)手術組 （血腫腔留置薄壁鋼制的YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針），研究對象共80例，每組各40例。入院時采集患者的姓名、性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、有無高血壓病史及血腫量等臨床資料，運用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）評估患者的意識水平。

1.2 治療方法［2，3］軟通道組：發(fā)病后6～72 h內，CT定位：于血腫最大層面，取血腫長軸與頭皮相交處為預穿刺置管點。做小切口，顱骨鉆孔，“＋”形切開硬腦膜，沿血腫長軸穿刺將硅膠管置于血腫中心。適當抽吸，首次清除血腫30%～50%后注入5 mL生理鹽水溶解的5萬單位尿激酶，夾管2 h后開放引流［4］。術后給予內科綜合處理，動態(tài)復查CT，必要時多次注入尿激酶及調整引流管深度，血腫基本清除后拔管。硬通道組：根據(jù)進針深度選擇適當型號的YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，驅動電鉆，針尖方向指向血腫腔中心，當鉆透顱骨及硬腦膜后，更換塑料針芯緩慢進針至血腫邊緣，抽吸周邊的液化血液后將穿刺針置入血腫中心，再次抽吸血腫。插入血腫粉碎器，反復用5 mL沖洗液沖洗，待引流液變淡后注入適量尿激酶行血腫液化引流。手術時機、CT定位及術后處理等同軟通道組。

1.3 觀察指標 治療后1、6個月的GOS、巴氏指數(shù)（Barthed Index，BI）與死亡率，手術時間及并發(fā)癥如術后繼發(fā)顱內血腫 （硬膜外血腫、硬膜下血腫、穿刺道腦內血腫）、顱內感染、腦脊液漏和再發(fā)出血等。

1.4 統(tǒng)計分析 使用SPSS 13.0進行分析。計量資料：用±s表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料：兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料：兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 臨床資料比較 術前血腫量等基線資料兩組間比較差異均無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。綜合分析提示分組均衡，見表1。

2.2 手術時間比較 軟通道組的手術時間（58.88±11.21 min）較硬通道組（45.60±7.31 min）長（t＝6.276，P＜0.01）。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.3 并發(fā)癥比較 軟通道組：顱內感染3例，腦脊液漏1例，再發(fā)出血2例，硬膜下血腫1例；硬通道組：顱內感染2例，腦脊液漏1例，再發(fā)出血3例，繼發(fā)顱內血腫8例（硬膜外血腫3例、硬膜下血腫2例、穿刺道腦內血腫3例）。并發(fā)顱內感染、腦脊液漏及再發(fā)出血兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（χ2＜0.001，P＞0.05），軟通道組術后繼發(fā)顱內血腫較硬通道組少（χ2＝4.507，P＝0.034）。

2.4 療效比較 各療效指標兩組間比較差異均無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

幕上高血壓腦出血是中老年人常見的致死性疾病，本組56～65歲病人比例最高，約占一半，采取內科或外科治療一直存在爭議［5］。作為腦出血病理生理變化的核心，腦內血腫的發(fā)生和演變可導致多種原發(fā)性和繼發(fā)性損害［1］。手術清除血腫，可迅速減輕血腫的占位效應，使受壓神經(jīng)元有恢復的可能，幫助患者渡過腦水腫高峰期，減輕繼發(fā)性病理變化，打破惡性循環(huán)［6］。隨著CT導向技術、立體定向技術及微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，采用微創(chuàng)手術方式清除腦內血腫得到廣泛應用。近年醫(yī)用材料的顯著發(fā)展，軟、硬通道微創(chuàng)手術逐漸受到重視［7，8］。它們清除血腫快，可迅速降低顱內壓，較開顱血腫清除術操作簡單，手術時間短，腦組織損傷小，對伴有多種基礎疾病及深部與重要功能區(qū)的血腫也能有效清除［9］。本研究顯示治療后6個月，軟通道組死亡率5%，硬通道組7.5%，總死亡率6.25%，均明顯低于內科保守治療的死亡率（高達50%～90%）。除死亡的患者外，治療后1個月及6個月的BI逐漸改善。因此軟、硬通道微創(chuàng)手術治療幕上高血壓腦出血療效確切。

軟、硬通道微創(chuàng)手術均在非直視下完成，患者一般都有長期高血壓病史，其腦動脈硬化，血管彈性差，管壁脆性高，且穿刺點多在腦膜中及側裂血管附近，因此可繼發(fā)顱內血腫。本研究顯示軟通道組繼發(fā)顱內血腫率2.5%，硬通道組10%，其中硬通道組有2例同時合并穿刺道、硬膜下及硬膜外血腫，分析可能系穿刺道腦內血腫自穿刺道破入硬膜下，自硬腦膜裂口破入硬膜外［10］。除1例由于巨大穿刺道腦內血腫破入環(huán)池致腦疝而搶救無效死亡外，其他病例繼發(fā)的顱內血腫量均不多，經(jīng)積極對癥支持治療后治愈。因此軟、硬通道微創(chuàng)手術治療幕上高血壓腦出血是較為安全的，與術前定位有意識地避開重要血管，軟、硬通道管徑小、損傷重要血管機會小有關。本研究顯示軟通道組術后繼發(fā)顱內血腫較硬通道組少，提示軟通道微創(chuàng)手術更為安全?？紤]與下列因素有關：①穿刺點通常在外側裂及腦膜中動脈后支附近，腦膜中及側裂血管位置變異較大，而且腦占位效應下皮層血管小分支及硬腦膜的小血管難避開，由于軟通道微創(chuàng)手術在相對直視下操作，相較硬通道減少了完全盲穿損傷重要血管等致繼發(fā)顱內出血的可能；②軟通道為優(yōu)質硅膠管，前段是帶有多個側孔的盲端，進管時對血管、腦組織及白質纖維起分離作用，而硬通道系薄壁鋼針，前端銳利，呈梅花狀結構，進針時對血管等直接切割，易繼發(fā)顱內出血；③血腫清除后腦組織復位及拔除硬通道時，硬通道有二次損傷腦內穿支血管致穿刺道腦內血腫可能。

軟、硬通道微創(chuàng)手術一般不需要全身麻醉，且操作簡單，因此一般手術時間較短。本研究顯示兩組病例手術時間均不到90 min，硬通道微創(chuàng)手術時間較軟通道更短。分析與下列因素有關：①硬通道產(chǎn)品設計為針、鉆一體化，可迅速到位血腫腔；而軟通道技術先需顱骨鉆孔，然后切開硬腦膜，再在導針導引下將軟通道置于血腫腔。②硬通道技術血腫粉碎器對血腫進行全方位擊碎、沖刷、溶解、分離，加速血腫液化、清除，從而縮短手術時間。③硬通道相比軟通道具有密閉性好，負壓抽吸時管腔無塌陷，抽吸力強，便于血腫清除，進一步縮短手術時間。

表2 兩組患者的療效指標比較

如上所述，軟、硬通道微創(chuàng)手術均具有技術簡單、操作方便、腦損傷小及療效好等優(yōu)點，軟通道微創(chuàng)手術較硬通道更加安全，但手術更加費時，臨床實踐中應依據(jù)病情、血腫類型及術者的臨床經(jīng)驗，靈活選擇手術方法。本研究不足在于是單中心研究，樣本量不夠大，主要效應指標評定時混雜因素較多，而且患者出院后康復訓練程度的不統(tǒng)一性等，在今后的研究中要引起重視。

參考文獻

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（責任編輯：甘章平）

☆ 南方醫(yī)院神經(jīng)外科（廣州 510515）

【中圖分類號】R651

【文獻標識碼】A

收稿日期：（2012－03－08）

doi：10.3969／j.issn.1002－0152.2012.08.005

通訊作者（E-mail：sjwk-qisongtao＠hotmail.com）

Randomised trial of soft-channel minimally invasive operation versus hard-channel minimally invasive operation for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage

ZHANG Long，QI Songtao，F(xiàn)ENG Wenfeng，ZHANG Guozhong，LI Weiguang，LI Mingzhou，HE Xiaoyan，DENG Peng.Department of Neurosurgery，Nanfang Hospital，1838 Guang zhou Dadao Road，Guangzhou 510515，China.Tel：020－61687231.

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy， safety and operating time between soft-channel minimally invasive operation and hard-channel minimally invasive operation in patients with supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods A single-blind，randomized controlled clinical trial was performed in 80 patients with the first supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage from the department of neurosurgery of Nanfang Hospital between October， 2008 to October，2011， Patients were randomly assigned to either receive soft-channel minimally invasive operation （n＝40） or hard-channel minimally invasive operation （n＝40）.Primary objective endpoints were operating time，incidence of intracranial hematoma，Glasgow Outcome Scale（GOS）and Barthel index（BI） and mortality at 1 and 6 months after treatment. Results The incidence of intracranial hematoma was significantly lower in soft-channel minimally invasive operation than in hard-channel minimally invasive operation（1 case vs.8 cases；χ2＝4.507，P＜0.05）.The operating time was longer in soft-channel minimally invasive operation than in hard-channel minimally invasive operation（58.88±11.21 vs.45.60±7.31；t＝6.276，P＜0.05）.There were no significant differences in GOS，BI and mortality between soft-channel minimally invasive operation and hardchannel minimally invasive operation（P＞0.05）.Conclusions Soft-channel operation demonstrates better safety and equivalent efficacy but spend longer operating time than hard-channel minimally invasive operation for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage.

【Key words】Soft-channel Hard-channel Minimally invasive operation Supratentorial Hypertensive intracerebral hemorrhage