張文生，何志軍，陳光磊，潘 濤，馬 路

以腎病綜合征(NS)為表現(xiàn)的毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(EPGN)較為少見［1-2］。我們追蹤觀察了1例表現(xiàn)為NS的EPGN，并進(jìn)行了重復(fù)腎活檢，發(fā)現(xiàn)其治療過程中發(fā)生了腎病理轉(zhuǎn)型，應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素治療取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

男，13歲。主因雙眼瞼水腫4 d于3年前第1次入院。起病前10 d有上呼吸道感染史。查體:血壓90/60 mmHg，體重37．5 kg。雙眼瞼水腫，雙下肢輕度水腫。尿常規(guī):蛋白(+++)，潛血陰性，紅細(xì)胞0/μl，24 h 尿蛋白定量 5110 mg;血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)9．9 ×109/L，紅細(xì)胞(RBC)4．29 ×1012/L，血紅蛋白(Hb)124 g/L，血小板(PLC)324×109/L;紅細(xì)胞沉降率(ESR)35 mm/h;血生化:膽固醇(TC)6．28 mmol/L，甘油三酯(TG)2．22 mmol/L，白蛋白(ALB)23．6 g/L，球蛋白(GLB)20．4 g/L，尿素(BUN)4．82 mmol/L，肌酐(SCr)41 μmol/L，補體C31．12 g/L，C40．35 g/L，總補體 70 g/L;血抗核抗體(ANA)、抗可溶性抗原(ENA)抗體、抗雙鏈DNA抗體(A-ds-DNA)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)均陰性;乙肝五項陰性。腎病理結(jié)果回報:免疫熒光:IgG、IgA、IgM、FRA、C3、C4、C1q、乙肝表面抗原(HBsAg)均陰性;光鏡:見皮質(zhì)和髓質(zhì)各1條，腎小球9個，系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性增生，系膜區(qū)嗜復(fù)紅蛋白沉積，腎小管上皮細(xì)胞顆粒變性，部分上皮細(xì)胞刷狀緣脫落，管腔擴(kuò)張，未見炎性細(xì)胞浸潤;電鏡:腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，基底膜無增厚，上皮下及系膜區(qū)可見少數(shù)電子致密物沉積，上皮細(xì)胞足突融合;結(jié)合光鏡，符合EPGN。診斷:NS。予醋酸潑尼松片50 mg，1/d及利尿、抗凝、保護(hù)腎功能等治療1個月余出院，出院時復(fù)查尿常規(guī):潛血(±)，蛋白(+++)，紅細(xì)胞5個/μl;24 h尿蛋白定量3940 mg;血 ALB 25．6 g/L，GLB 20．8 g/L。出院后堅持治療3個月后復(fù)查尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量2500～5000 mg，血ALB 33～38 g/L。醋酸潑尼松片開始減量，并加用霉酚酸酯500 mg，2/d治療。兩年前第2次住院。血常規(guī):WBC 16．1×109/L，中性粒細(xì)胞(GRA)0．567，RBC 5．25 ×1012/L，Hb 149 g/L，PLT 264 × 109/L;尿常規(guī):蛋白(+++)，潛血(++)，紅細(xì)胞20個/μl;24 h尿蛋白定量4290 mg;血生化:ALB 31．9 g/L，GLB 21．8 g/L，TC 9．32 mmol/L，TG 4．40 mmol/L。再次腎活檢病理結(jié)果:光鏡:腎小球18個，節(jié)段硬化2個，其余腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)彌漫性輕至中度增生，內(nèi)皮細(xì)胞節(jié)段性增生，足細(xì)胞節(jié)段性增生、空泡變性，腎小管上皮細(xì)胞顆粒、空泡變性，部分上皮刷狀緣脫落，管腔擴(kuò)張，小管小灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀單核淋巴細(xì)胞浸潤伴纖維化(30%)，血管未見顯著病變;免疫熒光:IgM(+)，F(xiàn)RA(+)，腎小球系膜區(qū)及血管袢彌漫顆粒沉積;病理診斷:局灶節(jié)段性腎小球硬化癥(細(xì)胞型)伴小管間質(zhì)病變。停用霉酚酸酯，并在醋酸潑尼松25 mg、1/d 的基礎(chǔ)上，加用環(huán)孢素 100 mg，2/d，治療至今，復(fù)查尿蛋白(+～++);24 h尿蛋白定量500～1500 mg;血ALB 35～42 g/L。目前本病例正在隨訪中。

2 討論

EPGN是指病理表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞(內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞)增生，并伴白細(xì)胞浸潤的腎小球腎炎，常表現(xiàn)為急性NS，即急性起病，以血尿、不同程度蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球濾過率下降為特點，最典型的為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。表現(xiàn)為NS的EPGN較為少見，小兒急性鏈球菌感染后腎炎占5%，在成人中比例高于兒童。其恢復(fù)過程較為緩慢，少數(shù)演變?yōu)槁阅I小球腎炎［1-2］。從病理角度看，少數(shù)EPGN系膜細(xì)胞及基質(zhì)持續(xù)增生，可進(jìn)展至局灶節(jié)段性腎小球硬化［3］。

本例發(fā)病前10 d有上呼吸道感染史，發(fā)病后以雙眼瞼水腫為特點，臨床以蛋白尿為主，不伴鏡下血尿及高血壓，且逐漸發(fā)展為NS，病理證實為EPGN。先后予足量糖皮質(zhì)激素治療約16周后聯(lián)合霉酚酸酯治療，血清白蛋白基本恢復(fù)正常，但尿蛋白定量仍波動于2500～5000 mg。故予第2次腎活檢，病理證實為局灶節(jié)段性腎小球硬化癥(非特殊型)伴小管間質(zhì)病，即腎病理發(fā)生轉(zhuǎn)型。后改為小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素治療約16周后，尿蛋白顯著減少，病情部分緩解。

本例提示，對于表現(xiàn)為NS的EPGN患者，易出現(xiàn)腎衰竭，且預(yù)后不良［4］，故應(yīng)積極應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。但單獨應(yīng)用效果欠佳，應(yīng)聯(lián)合霉酚酸酯、環(huán)孢素、他克莫司等免疫抑制劑治療。對于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的可能發(fā)生病理轉(zhuǎn)型，應(yīng)再次腎活檢病理檢查。研究顯示，環(huán)孢素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以改善NS近期療效，但不能改善遠(yuǎn)期療效［5］。本例使用小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素治療，病情部分緩解，但其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察隨訪。

［1］ 韓新華，張秀輝，劉先蓉，等．以腎病綜合征為表現(xiàn)的毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎的臨床與病理［J］．華西醫(yī)學(xué)，2006，21(2):290-291．

［2］ 閔月，宋曉翔，倪征，等．毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎致腎病綜合征6例臨床分析［J］．中國實用兒科雜志，2007，22(5):355-357．

［3］ 黎磊石，劉志紅．中國腎臟病學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:465-475．

［4］ Shaul G，Massry，Richard J．Glassock．Massry＆ Glassock`s textbook of nephrology［M］．4thed．Philadelphia:Lippincott William ＆ Wijkins，2001:669．

［5］ 沈琪，盧思廣，劉建勝，等．環(huán)孢素治療原發(fā)性腎病綜合征的 Meta分析［J］．中國循證兒科雜志，2007，2(6):409-419．