李 霞，徐文漭

眾所周知，病理診斷在惡性腫瘤的臨床診療過程中具有重要作用，直接關系到醫(yī)療水平。臨床常將病理學診斷作為確診、選擇治療方案及預測疾病結局的主要依據(jù)。病理學診斷被稱為臨床診斷的金標準［1］?，F(xiàn)將泌尿及男性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤的病理診斷報告如下。

1 腎癌

病理分期是腎癌最重要的預后影響因素［2］。依據(jù)2002年TNM臨床分期標準［3］，無淋巴結及遠處轉移的 pT1a、pT1b、pT2、pT3a～c、pT4期腎癌患者的 5年生存率分別為90% ～100%、80% ～90%、70% ～80%、40% ～60%、0～20%，有淋巴結轉移者為0～20%，有遠處轉移者則為0～10%。影響腎癌預后的其他病理因素包括:瘤細胞核分級、組織學亞型、瘤組織有無壞死、瘤組織中肉瘤樣成分所占比例。有無微小血管和集合系統(tǒng)受侵是影響局限性腎癌預后的相關因素。

1.1 腫瘤體積及部位 腫瘤局限于腎臟，直徑≤7 cm，TNM臨床分期為T1，其中直徑≤4 cm 為T1a，直徑4～7 cm為T1b，直徑＞7 cm為T2。隨著腫瘤體積的增大，轉移率也升高，但腫瘤體積不能決定其惡性程度。腫瘤侵犯腎上腺、腎周組織，未超出Gerota膜，TNM臨床分期為 T3a;超出 Gerota膜為T4。

1.2 組織學亞型 包括透明細胞癌、多房性囊性癌、乳頭狀癌1型和2型、嫌色細胞癌、Bellini集合管癌、腎髓質癌。2004年WHO腎癌分類中將多房性囊性腎癌單獨列為一類，其具有低分期、低分級和預后良好的特點，發(fā)病率占腎癌的1% ～4%［4］，且未發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉移的現(xiàn)象。乳頭狀腎癌屬低度惡性腫瘤，1型生存期長于2型。乳頭狀和嫌色細胞腎癌的預后優(yōu)于透明細胞癌，Bellini集合管癌及腎髓質癌預后差。目前認為腎髓質癌屬于高侵襲性集合管癌［5］。

1.3 細胞和組織學分級 透明細胞癌的核分級是繼腫瘤分期后最重要的預后指標［6］。最常用的是1982年 Fuhrman四級分類［7-8］，1997年 WHO 推薦采用高分化、中分化、低分化(未分化)的三級分類標準［9］，將Fuhrman分級中的Ⅰ、Ⅱ級合并為高分化，Ⅲ級為中分化，Ⅳ級為低分化或未分化。

1.4 腫瘤組織有無壞死及淋巴細胞浸潤 有研究報道，乳頭狀腎癌中出現(xiàn)大片壞死和大量泡沫細胞提示預后較好。T淋巴細胞浸潤與腫瘤分期和細胞分級有相應關系，淋巴細胞浸潤明顯者，預后較好［10］。

1.5 腫瘤組織中肉瘤樣成分所占比例 5%的腎癌有肉瘤樣結構，提示腫瘤具有侵襲性，可發(fā)生轉移，預后差［5］。崔同躍等［11］通過 Cox比例風險回歸模型多因素分析研究結果顯示，肉瘤樣變、腔靜脈瘤栓、淋巴結轉移、TNM臨床分期是影響腎癌患者預后的獨立因素。

1.6 主要靜脈是否受侵 集合管癌常侵及腎周和腎竇脂肪組織，有時肉眼可見腫瘤侵及腎靜脈。近來研究表明，單純腎靜脈受累對患者預后影響不大［5］。

1.7 淋巴結轉移情況 2002年AJCC病理分期中評價N分期時，要求所檢測淋巴結數(shù)目至少為8個。如果病理檢查均為陰性或僅有1個陽性時，且淋巴結數(shù)目＜8個，則不能評價為N0或N1。但如果病理確定淋巴結轉移數(shù)目≥2個，N分期不受檢測淋巴結數(shù)目的影響，確定為N2。2010版《NCCN腎癌指南》指出，單側或雙側淋巴結轉移不影響 N分期。

建議診斷報告書寫方式:(部位)腫瘤組織學亞型，腫瘤大小，細胞和組織學分級，瘤組織中有無壞死及淋巴細胞浸潤，肉瘤樣成分比例，主要靜脈是否受侵和淋巴結轉移情況。

2 膀胱癌

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，絕大多數(shù)為表淺乳頭狀腫瘤［12-13］，易于復發(fā)，且復發(fā)后大多數(shù)預后較好。但10%～15%的腫瘤在復發(fā)時已經(jīng)轉變?yōu)榫哂星忠u性的惡性腫瘤，預后不良。Yencilek等［14］研究認為，腫瘤分化級別不是膀胱癌復發(fā)的影響因素，而陳合群等［15］認為，膀胱移行細胞癌的多灶性、腫瘤大小和分級與其復發(fā)呈明顯正相關。為此，我們應尋找一種能夠預測預后的常規(guī)組織病理的分期方法，幫助臨床醫(yī)師診療及判斷預后。

2.1 組織病理類型

2.1.1 浸潤性尿路上皮癌:浸潤性尿路上皮癌特殊組織學亞型(如小細胞癌、肉瘤樣癌、巢狀亞型、微乳頭狀、淋巴上皮樣亞型)與預后有關。腫瘤細胞出現(xiàn)顯著的異常分化屬于高級別、高分期的尿路上皮癌。當腫瘤細胞存在小細胞分化時，僅為灶性分布，也提示預后不良，且與尿路上皮癌有不同的治療效果，應診斷為小細胞癌［5］。浸潤性尿路上皮癌常見的變異型是鱗狀分化，其臨床意義尚不明確，由于該病變與高級別腫瘤有關，被認為是預后不良的指征，此類患者常對放療、系統(tǒng)性化療反應差，需行根治性膀胱切除術;巢狀變異型是一種侵襲性腫瘤，臨床罕見;微乳頭變異型屬于高級別、高分期的浸潤性尿路上皮癌，具有較高的轉移率和復發(fā)率。在診斷來源不明的轉移灶時，應特別注意微乳頭變異型的組織學結構，尤其是男性和正常婦科檢查者，一定要考慮原發(fā)性伴有微乳頭變異型尿路上皮癌的可能。2.1.2 非浸潤性尿路上皮癌:①非浸潤性尿路上皮癌(高級別):腫瘤常為非整倍體，通過免疫組化CK20［16］、CD10［17-18］、p53 和 p63 檢查評價預后;②非浸潤性尿路上皮癌(低級別):預后較好，＜5%的病例可進展為浸潤性腫瘤而導致死亡，48% ～70%的腫瘤可復發(fā);③低度惡性潛能的非侵襲性乳頭狀尿路上皮腫瘤復發(fā)率極低。

2.1.3 尿路上皮原位癌:一種非乳頭狀(即平坦)病變，被覆上皮內(nèi)有呈惡性形態(tài)的細胞，也稱為高級別上皮內(nèi)腫瘤。

2.2 浸潤深度和肌層狀態(tài) 對于浸潤性尿路上皮癌，腫瘤浸潤深度是判斷pT分期中最重要的預后指標，主要根據(jù)腫瘤浸潤固有層的深度進行亞分類。浸潤并突破黏膜肌層者臨床有較高的進展率。浸潤超過漿膜面、浸潤輸尿管或出現(xiàn)系統(tǒng)性擴散，均提示預后不良。鏡下觀察到腫瘤浸潤肌肉組織，并不一定有肌層浸潤，因為在黏膜固有層內(nèi)也存在少許黏膜肌肌束;同樣，腫瘤浸潤脂肪組織也不一定有漿膜外浸潤，因為生理情況下，膀胱肌壁內(nèi)也可以存在脂肪組織［5］。

2.3 淋巴管和(或)血管浸潤及手術切緣情況 淋巴管和(或)血管浸潤常與pT1期腫瘤的生存率下降有關。手術切緣狀況也是判斷患者預后的重要指標。

2.4 周圍黏膜的狀態(tài) 多點發(fā)生的腫瘤、各種增生和化生性病變均是腫瘤復發(fā)的重要因素。劉躍新等［19］認為，影響膀胱癌預后最顯著的相關因素是腫瘤的數(shù)目。腫瘤內(nèi)或腫瘤邊緣有淋巴細胞浸潤提示預后較好［8］。

建議診斷報告書寫方式:(部位)腫瘤病理類型(是否多發(fā))，浸潤深度，有無淋巴管和(或)血管浸潤，手術切緣，周圍黏膜狀態(tài)。

3 前列腺癌

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤，分化程度較高的組織學形態(tài)非常接近正常前列腺組織，造成診斷困難，典型組織學表現(xiàn)為導管－腺泡結構的紊亂、腫瘤細胞核的間變及浸潤現(xiàn)象。免疫組化技術的開展對前列腺癌的診斷具有極其重要的價值。

3.1 第一類預后因素

3.1.1 手術切緣:對于根治性前列腺切除標本，應將前列腺尖部及膀胱頸切緣單獨取材作為手術切緣。切緣陽性結果分為3類:不肯定、局灶性及廣泛陽性，其相應的預后依次變差。

3.1.2 組織病理分級:G1:高分化(Gleason評分2～4分);G2:中分化(Gleason評分5～6分);G3:低分化或未分化(Gleason評分7～10分)。前列腺癌的形態(tài)學特征存在明顯的不均一性，同一腫瘤組織中常見到一種以上的組織結構形式，其主要與次要組織結構形式(分級)相加，得到Gleason評分。Gleason分級系統(tǒng)不考慮所占比例小于全部腫瘤5%的生長方式及所占比例位于第3位生長方式的腫瘤，若第3位腫瘤的分級高于主要和次要組織結構分級，則預后更差［20］。但當?shù)?位生長方式的腫瘤為Gleason 4或5級時，即使所占比例＜5%，在報告總分的同時，也應報告Gleason分級。

對于活檢標本中微小癌的分級，通常建議即使僅見到小灶狀癌組織也應進行評分，只有一種分級的小前列腺癌，也應報告Gleason評分的總分。當活檢標本中存在3種Gleason分級形態(tài)時，如果分級最高者所占比例最小，應將最高分級作為次要分級進行報告。另一種報告方式是當有第3位的高級別腫瘤時，可將其評分分別相加，如Gleason評分3+4+5或4+3+5，診斷總分為8分。

3.1.3 病理分期:T1a:瘤組織(在偶然的組織學檢查時發(fā)現(xiàn))不超過被切除組織的5%;T1b:瘤組織(在偶然的組織學檢查時發(fā)現(xiàn))超過被切除組織的5%;T2a:腫瘤侵及范圍不超過一葉的1/2;T2b:腫瘤侵及范圍超過一葉的1/2;T2c:腫瘤侵及二側葉;T3:腫瘤超過前列腺包膜。T1期70%無復發(fā)，T2a期56%無復發(fā)，而T2b期僅47%無復發(fā)［21］。一般認為，T3期前列腺癌不是根治性前列腺切除的適應證，而應進行放療。

3.2 第二類預后因素

3.2.1 腫瘤體積:一種合理的且可行的方法是病理醫(yī)師報告有腫瘤的活檢穿刺針數(shù)及另一種腫瘤定量指標(如百分率、長度)。腫瘤的總體積在評估預后方面具有重要意義，并與其他病理特征相關。

3.2.2 組織學類型:分為萎縮型、假增生型、泡沫狀腺體型、膠樣及印戒細胞型、嗜酸細胞型、淋巴上皮瘤樣型(未分化癌)、肉瘤樣型。切除的腫瘤至少25%有細胞外黏液湖時可診斷黏液腺癌(膠樣癌)。在活檢標本中，有大量細胞外黏液的癌應診斷為具有黏液性特點的癌，而不宜診斷為膠樣癌。肉瘤樣癌預后差。

3.2.3 神經(jīng)周圍侵犯:神經(jīng)周圍侵犯與否具有預后意義，且易于進行組織學評估，建議穿刺活檢標本中的神經(jīng)周圍侵犯也應報告。穿刺活檢標本中若有神經(jīng)周圍侵犯者，其相應的根治性切除標本中包膜外侵犯的風險隨之增高，同時與術后腫瘤進展的發(fā)生率顯著升高相關。

3.2.4 其他因素:神經(jīng)內(nèi)分泌分化、細胞增殖指數(shù)、癌基因及抑癌基因檢測、微血管密度。免疫組化在前列腺癌診斷中具有重要的價值［22-24］。胡志紅等［25］研究顯示，用免疫組化染色作為前列腺癌的輔助診斷方法，采用CK34βE12、p63、前列腺特異性抗原(PSA)和p504s聯(lián)合標記。但目前必須結合HE切片，不能完全依靠免疫組化診斷。

建議診斷報告書寫方式:(部位)腫瘤組織學類型，腫瘤體積，Gleason評分，手術切緣，有無神經(jīng)周圍侵犯，神經(jīng)內(nèi)分泌分化，細胞增殖指數(shù)，病理分期。

4 睪丸生殖細胞腫瘤

睪丸腫瘤患者的預后與很多因素相關，Spiess等［26］研究發(fā)現(xiàn)，睪丸癌患者術后生存的預測因素包括患者就診時全身癥狀、術前血清甲胎蛋白(AFP)和絨毛膜促性腺激素(HCG)水平、腫瘤分期與病理類型、術后并發(fā)癥和是否復發(fā)等。而臨床分期和病理類型是影響睪丸腫瘤患者預后的重要因素，因此，診斷報告中病理醫(yī)師提供的信息能很好地指導泌尿外科與腫瘤科醫(yī)師確定治療方案。

4.1 腫瘤體積大小 根據(jù)腫瘤體積 ＜3、3～6、≥6 cm，得出4年復發(fā)率分別為94%、82%和64%［5］，因此，腫瘤體積大小可以作為復發(fā)的獨立預后因素之一。

4.2 腫瘤組織類型及其所占比例 大多數(shù)睪丸原發(fā)腫瘤來源于生殖細胞，其組織類型包括精原細胞瘤、胚胎性癌、卵黃囊瘤和滋養(yǎng)葉細胞腫瘤(絨毛膜癌及畸胎瘤)。在睪丸惡性腫瘤中，混合性生殖細胞腫瘤(MGCT)在成人睪丸生殖細胞腫瘤中居第2位，其發(fā)病率僅次于精原細胞瘤［27］。不同成分的MGCT生物學行為和預后也不盡相同，因此，準確且完整的病理診斷十分重要。包含大量精原細胞瘤的混合型腫瘤對治療的反應優(yōu)于不含或僅含局灶精原細胞瘤的腫瘤。原發(fā)腫瘤有血管或淋巴管浸潤，提示有淋巴結轉移和復發(fā)的可能，有胚胎癌提示為Ⅱ期病變。有畸胎瘤和卵黃囊瘤行睪丸切除的Ⅰ期患者轉移可能性小。對于睪丸腫瘤，如果腫瘤擴散至睪丸鞘膜、精索，或出現(xiàn)血管浸潤和非腫瘤性睪丸的間質細胞增生均提示預后不良［10］。

當MGCT出現(xiàn)各種典型形態(tài)時可以明確診斷，關鍵是充分取材，鏡下仔細觀察，盡量避免遺漏某種腫瘤成分。必要時可以通過免疫組化染色加以鑒別，其中精原細胞瘤PLAP和AFP陽性;胚胎性癌PLAP、AFP、血清癌胚抗原(CEA)、角蛋白、EMA 可陽性亦可陰性;絨毛膜上皮癌絨毛膜促性腺激素(HCG)、SPI、角蛋白陽性;卵黃囊瘤 PLAP、AFP、角蛋白多為陽性。還應注意與惡性淋巴瘤鑒別，惡性淋巴瘤瘤細胞較小，彌散分布，瘤組織中可有生精小管殘留，免疫組化染色LCA陽性［28］。其預后與包含的腫瘤成分有很大關系［29］，因此，在病理診斷報告中應列出腫瘤所有成分的名稱，并標出各種成分所占的百分率［30］。

4.3 睪丸網(wǎng)浸潤情況 對Ⅰ期患者進行嚴密的監(jiān)護處理，回顧性研究發(fā)現(xiàn)睪丸網(wǎng)浸潤也可以作為復發(fā)的獨立預后因子［5］。

4.4 病理分期 睪丸腫瘤的預后與TNM臨床分期關系密切［30］。pT1:腫瘤局限于睪丸和附睪，無血管或淋巴管的侵犯;腫瘤可能侵入白膜，但未侵犯睪丸鞘膜。pT2:腫瘤局限于睪丸和附睪，有血管或淋巴管的侵犯;腫瘤透過白膜，已侵犯睪丸鞘膜。pT3:腫瘤侵犯精索，尚無或已有血管、淋巴管侵犯。pT4:腫瘤侵犯陰囊，尚無或已有血管、淋巴管侵犯。有研究發(fā)現(xiàn)，對于睪丸腫瘤原發(fā)灶中有血管或淋巴管浸潤、有胚胎癌成分、侵及睪丸外組織等高危因素的患者，30% ～80%可出現(xiàn)轉移，而不具有上述因素者，80%只需通過單純睪丸切除即可臨床治愈。

4.5 淋巴結轉移數(shù)目及直徑 所有組織類型的睪丸腫瘤都易發(fā)生淋巴結轉移，單純絨毛膜癌也可經(jīng)血液播散，只要出現(xiàn)淋巴結轉移即為Ⅱ期。區(qū)域淋巴結指主動脈旁淋巴結，同時也包括陰囊手術后的同側腹股溝淋巴結;鄰區(qū)淋巴結指盆腔內(nèi)淋巴結、縱隔和鎖骨上淋巴結。N1:孤立或多個淋巴結轉移，直徑≤2 cm;N2:孤立或多個淋巴結轉移，直徑2～5 cm;N3:有淋巴結轉移，直徑＞5 cm。

建議診斷報告書寫方式:(部位)腫瘤組織類型及其比例，腫瘤大小，有無睪丸網(wǎng)浸潤，淋巴結轉移數(shù)目及直徑，血管或淋巴管浸潤和病理分期。

總之，影響惡性腫瘤患者預后的因素很多，如TNM臨床分期、組織學亞型、瘤細胞核的分級、臨床表現(xiàn)以及醫(yī)技檢查指標等，但任何單因素評價結果都無法令人滿意。多因素評價能更準確地預測患者預后，并指導臨床進行治療。不同患者的腫瘤組織基因表達存在異質性，泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤目前還缺乏可靠的預后和治療靶點分子標志物。隨著基礎研究的不斷深入，多因素評價結合分子標志物綜合評定將有可能提供更準確的腫瘤預后信息，有助于靶向治療方案的選擇。

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