劉 偉，王永興

急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎未得到及時(shí)治療而進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在急性膽囊炎中有20% ～30%的病例伴不同程度的膽囊壞疽［1］。本文回顧性分析我院2005年5月～2010年12月收治并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的急性壞疽性膽囊炎40例的臨床資料，并對此類疾病的發(fā)病特點(diǎn)、影響因素以及診治經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，男28例，女12例;年齡56～87歲，平均76．4歲。入院至手術(shù)時(shí)間2 h～3 d。臨床表現(xiàn)均有不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)以及腹膜刺激癥狀，其中體溫39．0℃以上15例，右上腹及劍突下劇痛并可觸及增大膽囊或炎性包塊31例，伴明顯低血壓休克8例。醫(yī)技檢查:血白細(xì)胞(8．6～22．2)×109/L，中性粒細(xì)胞0．783 ～0．972。患者均行腹部彩超以及CT檢查，提示膽囊明顯增大33例，最大9 cm×18 cm;膽囊結(jié)石23例，無結(jié)石17例;腹腔積液(+)7例。40例中伴心血管疾病30例，2型糖尿病2例，慢性腎衰竭2例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)8例，肺部感染12例，其中并發(fā)2種疾病者6例，3種及以上者2例。

1.2 方法 本組均于入院后在全麻下行開腹手術(shù)，術(shù)中見膽囊黏膜或膽囊壁失去光澤，呈紫黑色。膽囊穿孔11例，其中局部膿腫形成5例，余病例均見膽囊增大、張力高，減張可抽出黏稠狀膿性膽汁。

2 結(jié)果

28例行膽囊全部切除術(shù)，12例行膽囊部分切除并引流術(shù)，6例同時(shí)行膽總管探查及取石、T形管引流術(shù);均放置腹腔引流管，術(shù)后3～7 d拔除。術(shù)后標(biāo)本病理檢查均提示膽囊壞疽。術(shù)后經(jīng)積極抗感染及營養(yǎng)支持等治療后存活38例，2例因感染中毒性休克并急性腎衰竭死亡，病死率為5．0%。

3 討論

3.1 發(fā)病危險(xiǎn)因素 急性壞疽性膽囊炎，尤其是伴發(fā)穿孔者，是急性膽囊炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，膽囊穿孔導(dǎo)致的病死率為20% ～36%［2］，其危險(xiǎn)因素主要有:①年齡和既往史。60歲以上的老年人，有動脈硬化及糖尿病病史者更易發(fā)生，可能與老年人抵抗力弱，對疾病的敏感性降低，以致不易早期發(fā)現(xiàn)及治療有一定關(guān)系，本組與此相符。但向陽等［3］認(rèn)為年齡及性別、有無心血管疾病史、糖尿病史、既往急性膽囊炎發(fā)作史、膽囊最大徑等與并發(fā)膽囊壞疽無相關(guān)性，本文與此不符，進(jìn)一步的相關(guān)性尚需更大樣本量研究證明。②白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及發(fā)熱亦被認(rèn)為是評估膽囊炎嚴(yán)重程度以及膽囊壞疽的重要指標(biāo)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L、體溫＞38℃應(yīng)高度懷疑膽囊壞疽的可能。③膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶。在疾病的進(jìn)展中如出現(xiàn)了膽紅素以及轉(zhuǎn)氨酶的突然變化，亦應(yīng)警惕膽囊壞疽的可能［3］。本組在術(shù)前對轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素的持續(xù)監(jiān)測中，初期均僅有輕微的偏高或正常，而在病情加劇后則出現(xiàn)了明顯的升高，術(shù)中情況及血清學(xué)指標(biāo)可排除膽道梗阻及胰腺炎等可能。④發(fā)病至手術(shù)時(shí)間。Schafer等［4］認(rèn)為發(fā)病至手術(shù)時(shí)間長短是膽囊壞疽不容忽視的危險(xiǎn)因素。但劉濤等［5］通過研究得出的結(jié)論則相反，他們將各種危險(xiǎn)因素與膽囊壞疽的關(guān)系行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示單因素條件下的術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間與膽囊壞疽的發(fā)生無關(guān)系。本組發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2 h～3 d，結(jié)合術(shù)中情況，手術(shù)前時(shí)間越長，出現(xiàn)膽囊穿孔等并發(fā)癥的可能性越大，故及早手術(shù)雖不能逆轉(zhuǎn)膽囊壞疽的病理生理過程，但可以明顯減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對于已經(jīng)明確診斷的壞疽性膽囊炎應(yīng)盡早手術(shù)治療［6-7］。⑤膽囊結(jié)石。劉濤等［5］認(rèn)為，無結(jié)石急性膽囊炎是并發(fā)膽囊壞疽的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且在文獻(xiàn)中提及低血壓和組織低血流灌注引起的膽囊血供障礙、膽囊黏膜缺血壞死和膽囊內(nèi)膽汁的自身消化是無結(jié)石急性膽囊炎的發(fā)病機(jī)制，也是無結(jié)石急性膽囊炎更易早期發(fā)生膽囊壞疽的主要原因。本組中醫(yī)技檢查及術(shù)中確診無結(jié)石膽囊炎17例，其中15例為有并發(fā)疾病的高齡患者，且在入院前短期內(nèi)有原發(fā)病的發(fā)作史，組織低血流灌注可能為膽囊壞疽的主要原因。

3.2 早期診斷 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前急性壞疽性膽囊炎的CT早期診斷率已顯著提高，Singh等［8］發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)CT下膽囊黏膜不均勻或不規(guī)則增厚對診斷壞疽的敏感性為30．3%、特異性為94．4%。Bennett等［9］報(bào)道CT下膽囊高度腫脹、囊壁內(nèi)或囊內(nèi)氣泡、囊壁不規(guī)則、膽囊周圍滲液及增強(qiáng)造影時(shí)黏膜層缺失等表現(xiàn)均提示壞疽性膽囊炎，其準(zhǔn)確度達(dá)86．7%。因此增強(qiáng)CT檢查對診斷壞疽性膽囊炎具有較高的應(yīng)用價(jià)值［10］。將膽囊壞疽的相關(guān)性因素加以詳細(xì)分析，并輔以腹腔穿刺等診斷性措施，急性壞疽性膽囊炎的誤診、漏診將會顯著減少。

3.3 早期治療 急性壞疽性膽囊炎一旦明確診斷，無論病程長短，都應(yīng)及早行手術(shù)治療，避免出現(xiàn)其他器官穿孔以及膿毒血癥等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。最新觀點(diǎn)認(rèn)為，中毒性休克以及心肺功能不全等不是手術(shù)治療的絕對禁忌證，術(shù)前積極抗感染、抗休克以及糾正心肺功能，通過手術(shù)切除壞死膽囊、膽管及腹腔感染灶的引流，才是治療的關(guān)鍵。術(shù)中應(yīng)與麻醉醫(yī)師積極配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少應(yīng)激性創(chuàng)傷。根據(jù)病情合理制定手術(shù)方案，在病情允許的情況下應(yīng)盡量全部切除壞死膽囊，但由于膽囊三角區(qū)水腫粘連嚴(yán)重，解剖層次不清，過度分離膽囊極易引起局部出血以及膽管損傷等嚴(yán)重后果，故必要時(shí)可采取膽囊部分切除并引流術(shù)。若伴膽管梗阻與感染時(shí)，除切除壞疽膽囊外，必須盡可能解除或暫時(shí)解除梗阻，方可減輕肝功能受損，避免致病菌及內(nèi)毒素進(jìn)入血液。如病情不允許行膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)先搶救生命，同時(shí)行膽囊造口引流術(shù)，最大限度控制感染，待病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)?；颊咭蚵樽砑笆中g(shù)應(yīng)激，加之并發(fā)癥，術(shù)后短期內(nèi)病情可能更加危重，此時(shí)，在抗感染的基礎(chǔ)上，應(yīng)加用清除毒素等治療，同時(shí)糾正休克，合理營養(yǎng)支持，保證各重要器官功能盡早恢復(fù)。

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