徐路瓊（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院輸血科 655000）

當(dāng)前臨床輸血管理工作的重點已經(jīng)由血液安全性向輸血安全性轉(zhuǎn)移，由采供血機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移，并且隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)已成為技術(shù)含量高、專業(yè)性強的一門科學(xué)[1]。為患者提供合理、安全、有效的血液成分是臨床醫(yī)護人員的共同目標(biāo)，是醫(yī)生、護士和輸血科工作人員共同完成的一項治療任務(wù)。如何當(dāng)好決策者和執(zhí)行者，對輸血的合理性、安全性、有效性起著至關(guān)重要的作用。2000年10月1日衛(wèi)生部頒布實行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，以下簡稱《規(guī)范》，嚴(yán)格規(guī)范了臨床輸血治療，為科學(xué)、合理用血提供了依據(jù)[2]。

1 臨床醫(yī)生應(yīng)該當(dāng)好決策者

由于輸注血液成分存在輸血不良反應(yīng)和輸血傳染病的風(fēng)險，臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理應(yīng)用各種血液制品。

1.1 輸血存在風(fēng)險 血液來源的特殊性，導(dǎo)致輸血在挽救患者生命時具有不可替代的作用。但臨床醫(yī)生必須清醒地認(rèn)識到任何血液成分的輸注都可能有一定的危險，主要有輸血不良反應(yīng)和輸血傳染病兩大風(fēng)險[3]。（1）輸血不良反應(yīng)：如紅細(xì)胞抗原抗體引起的急性和遲發(fā)性溶血反應(yīng)，白細(xì)胞抗體引起的非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和輸血相關(guān)急性肺損傷，血漿蛋白引起的過敏反應(yīng)，血小板抗體或非免疫因素引起的發(fā)熱反應(yīng)、血小板輸注無效和輸血后紫癜，輸大量酸性枸櫞酸鹽－葡萄糖溶液保存液引起枸櫞酸鈉中毒等。（2）輸血傳染?。罕M管對獻(xiàn)血者嚴(yán)格篩選，但仍然不能完全控制經(jīng)輸血傳播傳染病的危險，這是由于窗口期血液漏檢，試劑靈敏度的限制，人為差錯；有些已知的可經(jīng)輸血傳播的病毒尚未進(jìn)行常規(guī)篩選檢測；目前還有尚不知道的可經(jīng)輸血傳播的病毒等因素造成的傳染病。雖然這方面的重要措施之一就是血液制品的病毒滅活，但是病毒滅活血漿沒有廣泛應(yīng)用于臨床，紅細(xì)胞和血小板的病毒滅活還在研究階段。

1.2 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，合理輸血 由于輸血可能存在的風(fēng)險，作為輸血與否的決策者臨床醫(yī)生，出現(xiàn)以下情況時考慮給患者輸血：臨床指征和化驗結(jié)果表明必須輸血、沒有其他合適的替代治療手段、對患者而言，輸血利大于弊。如果決定給患者輸血，要考慮選擇哪種血液制品，最佳的輸血劑量，間隔多長時間需要再次輸血等問題?！兑?guī)范》中附件3的“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”和附件4的“內(nèi)科輸血指南”是我國目前臨床科學(xué)合理用血的指導(dǎo)原則，臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，避免輸血風(fēng)險，使有限的血液資源得到科學(xué)、合理應(yīng)用。作者認(rèn)為，《規(guī)范》也有一些需要完善的地方。如《規(guī)范》指出：慢性貧血患者，血紅蛋白小于60g/L，血細(xì)胞比容小于0.2L/L，并伴有明顯貧血癥狀者，需要輸注紅細(xì)胞，但是紅細(xì)胞輸注不能只根據(jù)血紅蛋白含量單項決定，應(yīng)綜合考慮貧血的病因、貧血發(fā)生的速度和患者對貧血的耐受程度。對于病因能去除、治療能短期起效的慢性貧血患者，即使是重度貧血也可以不輸血。輸血指征個體化更合理，更安全[4]。

1.3 避免輸血誤區(qū) 隨著輸血醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，我國已將全血作為成分血的原料而不直接供應(yīng)臨床。盡管還有極少數(shù)醫(yī)生認(rèn)為輸全血好，但是臨床上輸注全血的情況很少發(fā)生。目前普遍存在的誤區(qū)就是把血漿當(dāng)為擴容劑，當(dāng)為補充清蛋白的“營養(yǎng)品”。血漿根據(jù)其物理特性屬于膠體液，主要含有清蛋白、免疫球蛋白和凝血因子。在治療低血容量時，沒有資料證明血漿的治療效果比晶體液或膠體液好，但輸注血漿有發(fā)生輸血不良反應(yīng)和經(jīng)輸血傳播傳染病的危險；血漿中雖有一定量的清蛋白、免疫球蛋白，但濃度太低，起不了治療的作用。用膠體液提高滲透壓和血容量，在保證血紅蛋白大于或等于70g/L的前提下，既經(jīng)濟又無傳播病毒的危險，既能改善循環(huán)功能又能增加組織的氧合[5]。歸納我國的《規(guī)范》和國外的臨床實踐指南，冰凍血漿的輸注適應(yīng)證基本一致，主要用于：（1）補充凝血因子（包括嚴(yán)重肝病所致出血傾向、凝血酶原時間或活化部分凝血酶原時間延長超過正常值的1.5倍和彌散性血管內(nèi)凝血）；（2）大量輸血后；（3）血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜。作者認(rèn)為，衛(wèi)生主管部門應(yīng)該采取相應(yīng)的措施，加大監(jiān)管力度，杜絕血漿的濫用。

2 輸血科

《規(guī)范》第4條：二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨立的輸血科（血庫），負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保儲血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。

2.1 做好庫存血的冷鏈管理 庫存血冷鏈管理的好壞，對保障血液質(zhì)量和臨床輸血療效具有重要意義。血庫應(yīng)該配有專用貯血冰箱（2～6℃）、專用低溫冰箱（－18℃以下）、血小板保存箱。血庫專用冰箱應(yīng)該有超溫自動報警裝置，血庫工作人員應(yīng)該每4小時監(jiān)測記錄一次，以確保溫度處于正確的范圍內(nèi)。血庫各種紅細(xì)胞制品應(yīng)始終保存在2～6℃冰箱內(nèi)；冰凍血漿和冷沉淀的儲存溫度是－20℃或更低，輸注前解凍。紅細(xì)胞制品和融化的新鮮冰凍血漿一旦從血庫發(fā)出，應(yīng)在離開冰箱30min內(nèi)開始輸注，如暫時不能輸注，應(yīng)該將其儲存于2～6℃冰箱內(nèi)，血漿應(yīng)于24h內(nèi)輸注。冷沉淀輸注前將袋置入37℃恒溫水浴箱內(nèi)迅速（10min）融化，融化后須立即輸注。血庫在等待臨床科室取血時，不能將血制品從專用冰箱中取出放置在室溫中。

2.2 做好輸血前免疫血液學(xué)檢驗工作 輸血前檢驗的目的是使輸入的血液成分有效存活，而且不會引起受血者的紅細(xì)胞發(fā)生破壞。輸血前免疫血液學(xué)檢查項目包括：核對患者輸血申請單和血樣（受者、供者）；復(fù)查受血者、獻(xiàn)血者ABO血型（正、反定型）；常規(guī)檢查患者Rh血型；抗體篩選和鑒定；交叉配血試驗。正確的血型鑒定是安全輸血的重要保證，做ABO血型鑒定時，要遵循正反定型相符的原則；輸血科應(yīng)該選擇兩種或兩種以上的介質(zhì)做抗體篩選和交叉配血試驗，盡可能多地檢測出有臨床意義的抗體。輸血技術(shù)人員應(yīng)該熟練掌握各種血型血清學(xué)試驗技術(shù)，能發(fā)現(xiàn)并能正確解決疑難血型鑒定、疑難交叉配血，從而減少技術(shù)因素對安全輸血的影響。

3 護士應(yīng)該當(dāng)好執(zhí)行者

3.1 患者的身份確認(rèn) 血標(biāo)本的采集和輸血前的核對要注意患者的身份確認(rèn)，保證將正確的血液制品輸給正確的患者，防止致死性急性輸血反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.1 血標(biāo)本的采集與送檢 護士在抽取交叉配血標(biāo)本前，根據(jù)輸血申請單上的患者信息，將試管貼上條形碼或準(zhǔn)確填寫患者的住院號、科室、床號、姓名，到床邊當(dāng)面將以上內(nèi)容再核對一遍，無誤后采集血樣，防止標(biāo)本弄錯。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將血樣、輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對無誤給予接收。

3.1.2 血液的領(lǐng)取和輸血前的核對 由醫(yī)護人員憑取血單到輸血科（血庫）取血，領(lǐng)發(fā)血雙方 “三查八對”“雙查雙簽”。一查配血報告單；二查發(fā)血單；三查血袋（標(biāo)識、外觀）；八對：患者姓名、性別、血型、住院號、科室、診斷、血袋信息（包括血袋號、血型、品種、數(shù)量、規(guī)格、有效期等）、配血結(jié)果。準(zhǔn)確無誤，共同簽字。從血庫取回來的血液成分必須由2位護士進(jìn)行“三查八對”，確認(rèn)無誤后至床前核對受血者身份、血型無誤，方可輸注。

3.2 血液成分的保存特性和輸注時限 臨床護士到血庫取血一定要帶冷藏箱或隔熱箱，從而保持溫度在8℃以下，以確保成分血的安全性。不同的血液成分有不同的最適合保存條件，離開正確的保存條件，血液制品即有發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險。臨床護士必須充分理解各種血液成分的保存條件，掌握成分血的輸注時限，使各種血液成分輸入患者體內(nèi)后，能在循環(huán)中存活并維持其正常的生理功能，以達(dá)到安全、有效治療的目的。

3.2.1 紅細(xì)胞 目前紅細(xì)胞制品種類較多，國內(nèi)最常用的是懸浮紅細(xì)胞制品。各類紅細(xì)胞制品應(yīng)保存在2～6℃，血液輸注前從冰箱取出，在室溫下不宜超過30min。如果紅細(xì)胞制品在室溫中放置過久，溫度過高，紅細(xì)胞脆性增加，并易使采集過程中污染的細(xì)菌在血液中繁殖生長，細(xì)菌繁殖到一定程度可導(dǎo)致輸血有致命危險。懸浮紅細(xì)胞應(yīng)在離開冰箱后30min內(nèi)開始輸注，每袋應(yīng)在4h內(nèi)輸完。

3.2.2 血小板 血小板應(yīng)在（22±2）℃條件下振蕩保存。從血庫取回的血小板應(yīng)該盡快輸注，每袋血小板應(yīng)該在20min內(nèi)輸完，因故未能及時輸注，應(yīng)在常溫下（22±2）℃下保存，并每隔10min左右輕輕搖動血袋，防止血小板聚集，嚴(yán)禁于4℃冰箱暫存。

3.2.3 冰凍血漿 冰凍血漿分為新鮮冰凍血漿（FFP）和普通冰凍血漿。在全血采集后6～8h內(nèi)，在全封閉條件下，4℃離心將血漿分離出并迅速在－50℃ 以下冰凍成塊所制成的血液成分為FFP。FP是從保存已超過6～8h的全血中分離出來的血漿、保存1年后的FFP，它與FFP的主要區(qū)別是缺少不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ。臨床上使用最多的是FFP。FFP輸注前在37℃水浴中融化，融化后的FFP應(yīng)盡快輸用，以避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性，如果是成年患者，1單位（200mL）一般應(yīng)在20min內(nèi)輸完。如因故不能及時輸注，可在4℃冰箱中暫時保存，但不能超過24h。

3.2.4 冷沉淀 冷沉淀是FFP在1～5℃條件下不溶解的白色沉淀，主要成分是Ⅷ因子。冷沉淀不宜在室溫下放置過久，要盡快輸入，不宜再冰凍。冷沉淀輸注時可將數(shù)袋逐一匯集，以患者可以耐受的最快速度輸注，在10min內(nèi)輸完。需同時輸注多品種的血液成分時，應(yīng)首先輸入血小板和冷沉淀，其次是血漿，最后是紅細(xì)胞制品。除生理鹽水以外的其他液體可能造成紅細(xì)胞溶解或凝固 （如5%葡萄糖溶液、藥物等），故輸注紅細(xì)胞過程中除生理鹽水外禁止加入任何其他液體或藥物。

4 小 結(jié)

總之，恰當(dāng)?shù)妮斞獩Q定，血液成分的合理選擇；高標(biāo)準(zhǔn)的血型血清學(xué)試驗技術(shù)；嚴(yán)格成分血的輸注時限，以及輸血前認(rèn)真的核對工作都是保證輸血合理、安全、有效的重要因素。把正確的血液制品，在正確的時間內(nèi)輸給正確的患者，是每個醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任和目標(biāo)。

[1] 黎海瀾，焦偉.廣西三級醫(yī)院臨床用血有關(guān)問題的調(diào)查研究[J].國防輸血及血液學(xué)雜志，2007，30（2）：120－121.

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[3] 鄧碩曾，葉菱.怎樣突破我國科學(xué)用血合理用血的瓶頸[J].中國輸血雜志，2008，21（7）：489－490.

[4] 陳勤奮，鄭鶴清.1家綜合性醫(yī)院冰凍血漿的輸注調(diào)查[J].中國輸血雜志，2009，22（6）：482－483.

[5] 楊勤峰，張春來，張春梅，等.成份輸血適應(yīng)癥及其影響因素[J].護理學(xué)雜志，2003，18（9）：719－720.