原亞文，南鵬飛（陜西省寶雞市解放軍三院：.檢驗(yàn)科；.結(jié)核科 7004）

結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾病，起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床上易誤診或漏診。本文將本科室收治1例誤診為肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核的結(jié)節(jié)病進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，20歲，因間斷咳嗽、發(fā)熱、乏力1個(gè)月于2011年11月1日入院。入院前曾在外院拍胸片示“雙上中肺結(jié)核”未行抗癆治療來本?？漆t(yī)院?；疾砼紶柕蜔帷⒈I汗，無痰中帶血及咯血，無明確結(jié)核患者接觸史。查體：發(fā)育正常、神志清楚、查體配合，營養(yǎng)中等。雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大的淋巴結(jié)，黃豆大到花生米大小不等，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度較好，無明顯壓痛，局部皮膚無紅腫、潰爛。雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心腹未見異常，四肢皮下未見結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。外院2011年10月31日門診胸部X線片示上中肺結(jié)節(jié)狀、片狀陰影，肺門淋巴結(jié)腫大，心隔如常。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞3.2×109/L，中性粒細(xì)胞72%，紅細(xì)胞4.4×1012/L，血紅蛋白128g/L，血小板182×109/L，紅細(xì)胞沉降率24mm/h；B超示肝膽脾未見異常，心電圖未見異常。頸部彩超示雙側(cè)頸部、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多考慮淋巴結(jié)核。初診為：（1）雙肺繼發(fā)型浸潤結(jié)核初治；（2）頸部淋巴結(jié)結(jié)核。入院給予3HRSZ/9HR方案抗癆加保肝治療，入院后痰結(jié)核菌連續(xù)3次陰性、結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，患者癥狀無明顯改善，行頸部淋巴結(jié)活檢病理回報(bào)：淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病?？紤]雙肺病變亦為結(jié)節(jié)病所致，行氣管鏡肺活檢?；顧z病理示：慢性肉芽腫性炎，未見干酪樣壞死，抗酸染色未找到結(jié)核桿菌，證實(shí)為結(jié)節(jié)病。立即停用抗癆藥物，給予潑尼松30mg/d，一次頓服，1周后病情明顯好轉(zhuǎn)。1個(gè)月后計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示雙肺病變及肺門腫大淋巴結(jié)明顯縮小，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)亦明顯縮小，繼續(xù)口服潑尼松治療。

2 討 論

結(jié)節(jié)病是一種原因不明的以非干酪樣肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病?？汕址溉矶鄠€(gè)器官，以肺和淋巴結(jié)發(fā)病率最高，其次為皮膚、眼、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等。臨床表現(xiàn)多種多樣，可無明顯臨床癥狀，也有少數(shù)病例病情呈進(jìn)行性進(jìn)展，晚期呈多器官受累、衰竭。部分結(jié)節(jié)病可自愈或呈慢性進(jìn)展，好發(fā)年齡20～40歲，女性多于男性，臨床大多數(shù)發(fā)病隱匿，約90%以上的病例有肺部病變，常規(guī)X線片檢查可發(fā)現(xiàn)肺部異常陰影。胸內(nèi)結(jié)節(jié)病早期常無明顯癥狀和體征，有時(shí)有咳嗽、咳少量黏痰、胸痛，偶爾少量咯血、乏力、發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量減輕等。約1/4的病例有眼和皮膚病變，周圍淋巴結(jié)腫大占1/3，還有心臟改變，腎臟受累，消化系統(tǒng)及關(guān)節(jié)炎等，易誤診為淋巴結(jié)核、淋巴瘤、肺結(jié)核、肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及關(guān)節(jié)炎等[1]。

結(jié)節(jié)病診斷主要依靠病理學(xué)檢查。從病理學(xué)角度看，結(jié)節(jié)病與結(jié)核病同屬于肉芽腫類疾病，典型病例鑒別不難，但不典型病例表現(xiàn)為非干酪樣肉芽腫形成，有時(shí)很難鑒別，不典型結(jié)核病即增殖結(jié)核病理學(xué)改變可為結(jié)核肉芽腫不伴干酪樣壞死，抗酸染色陰性，與結(jié)節(jié)病肉芽腫病理上區(qū)分很困難。病理學(xué)報(bào)告常是“請(qǐng)結(jié)合臨床排除結(jié)核后考慮結(jié)節(jié)病”，“請(qǐng)結(jié)合臨床排除結(jié)節(jié)病后考慮結(jié)核病”或“請(qǐng)結(jié)合臨床相關(guān)化驗(yàn)檢查”，可見二者病理鑒別難度很大[2]。胸片及CT可見雙肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，伴或不伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)、片狀影。本例誤診原因：患者有咳嗽、發(fā)熱、乏力、盜汗等類似結(jié)核中毒癥狀樣表現(xiàn)。雙側(cè)頸部有多個(gè)腫大的淋巴結(jié)，雙肺有結(jié)節(jié)狀、片狀密度增高影，?？漆t(yī)生有先入為主慣性思維，故首先考慮為肺結(jié)核和淋巴結(jié)結(jié)核。由于結(jié)節(jié)病臨床較少見，非?？漆t(yī)生對(duì)結(jié)節(jié)病認(rèn)識(shí)不足，雙肺結(jié)節(jié)狀、片狀密度增高影及頸部和肺門淋巴結(jié)腫大很容易使臨床醫(yī)生首先考慮肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核及肺癌伴縱隔轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致誤診。結(jié)節(jié)病誤診率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)39%，胸部影像顯示雙肺結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀、片狀陰影及肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大者應(yīng)引起重視，有淺表淋巴結(jié)腫大者，可做活檢，以明確診斷，特別是對(duì)于非專科醫(yī)生，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)結(jié)節(jié)病知識(shí)的學(xué)習(xí)、拓寬臨床思路、綜合分析，不能主觀臆斷，這樣才能盡量減少誤診和漏診，提高對(duì)結(jié)節(jié)病的正確診斷和治療。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2610－2613.

[2] 王成志.15例肺結(jié)節(jié)病臨床病例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志，2008，13（1）：26－27.