宋志強(qiáng)，李然偉，張 明，劉祿成，魏 巍

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤在腎上腺疾病中較少見(jiàn)，唯一有效的治療方法是手術(shù)切除。由于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤特殊的解剖部位且具有釋放兒茶酚胺的功能，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)于近年來(lái)泌尿外科技術(shù)領(lǐng)域重要發(fā)展之一的后腹腔鏡技術(shù)，是否也能應(yīng)用于治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，一直存在爭(zhēng)議。2008年1月—2010年12月本科開(kāi)展后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)23例，同期開(kāi)展腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤開(kāi)放手術(shù)25例，現(xiàn)將兩者對(duì)比研究，從手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥及臨床療效等方面評(píng)價(jià)后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇單側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者48例，按患者意愿和手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)分別選擇后腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)。后腹腔鏡組23例，男性13例，女性10例；年齡28～62歲；左側(cè)12例，右側(cè)11例；腫瘤直徑1.5～4.0 cm。臨床癥狀表現(xiàn)為高血壓者20例，無(wú)癥狀者3例；24 h尿香草扁桃酸高于正常者20例，正常者3例。開(kāi)放手術(shù)組25例，男性16例，女性9例；年齡32～67歲；左側(cè)14例，右側(cè)11例；腫瘤直徑2.0～5.5 cm；臨床癥狀表現(xiàn)為高血壓者21例，無(wú)癥狀者4例；24 h尿香草扁桃酸高于正常者19例，正常者6例。2組患者術(shù)前均由CT或MRI定位診斷。

1.2 治療方法①并發(fā)高血壓癥狀者術(shù)前降壓治療5～7 d，每次口服腎上腺能受體阻滯劑酚芐明5～30 mg，每日3次，心率>100 min-1者加口服心得安控制心率。②術(shù)前2 d開(kāi)始擴(kuò)容，給予靜點(diǎn)5%葡萄糖和10%葡萄糖各500 mL，術(shù)前1 d根據(jù)患者情況給予膠體液或輸血500～1 000 mL。③采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈插管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓，術(shù)中備硝普鈉、腎上腺素及去甲腎上腺素等血管活性藥物，根據(jù)術(shù)中血壓變化酌情應(yīng)用。④后腹腔鏡組患者取健側(cè)臥位，腰部墊高，腋中線髂嵴上一橫指取2 cm皮膚切口，血管鉗分離肌層及腰背筋膜進(jìn)入后腹腔，置入自制水囊，注水或空氣400～500 mL，充分?jǐn)U張后腹腔間隙后，放水(或氣體)取出水囊。取腋前線十二肋緣下2 cm及腋后線十二肋緣下2 cm，手指引導(dǎo)下穿刺。于穿刺點(diǎn)分別置入套管針并妥善固定后檢查氣腹是否嚴(yán)密。準(zhǔn)備就緒后，在成像系統(tǒng)監(jiān)控下，超聲刀沿腰大肌向頭端打開(kāi)腎周筋膜，上至膈肌，肥胖者可清理部分腹膜后脂肪以擴(kuò)大手術(shù)空間，分離腎上極內(nèi)側(cè)緣，暴露腎上腺區(qū)，尋找并分離腫瘤，找到腎上腺中央靜脈，鈦夾或Hem-o-lok處理腎上腺中央靜脈，切除腫瘤并裝入標(biāo)本袋中取出，術(shù)后置引流管一根，拔除套管針，縫合切口。⑤開(kāi)放手術(shù)組取腰部11肋間切口，手術(shù)操作均按傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方式進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中血壓控制等；②術(shù)中高血壓:以術(shù)中收縮壓≥160 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)；③住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結(jié) 果

2組患者手術(shù)均獲成功，患者術(shù)前充分準(zhǔn)備后，術(shù)中血壓均得到有效控制。后腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間為(60±25)min，開(kāi)放手術(shù)組為(100±40) min，后腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開(kāi)放手術(shù)組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；后腹腔鏡組患者術(shù)中出血量(42±16) mL，開(kāi)放組為(156±45)mL，后腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；后腹腔鏡組患者術(shù)中血壓為(160±10) mmHg，開(kāi)放手術(shù)組為(165±55) mmHg，后腹腔鏡組術(shù)中血壓明顯低于開(kāi)放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；后腹腔鏡組患者住院時(shí)間為(5.2±1.2) d，開(kāi)放手術(shù)組為(7.4±1.6) d，后腹腔鏡組患者住院時(shí)間較開(kāi)放手術(shù)組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)中及術(shù)后2組均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。所有標(biāo)本術(shù)后病理檢查均證實(shí)為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后隨訪時(shí)間6～ 48個(gè)月，患者血壓均恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，復(fù)查超聲和(或)CT均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤病變多位于腎上腺髓質(zhì)，其臨床表現(xiàn)變化多端，主要表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓，常伴頭痛、顏面潮紅、多汗、心悸等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)奔馬律、心力衰竭、肺水腫、腦出血猝死等，少數(shù)患者亦可無(wú)癥狀。其唯一有效的根治方法是手術(shù)切除。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤與重要臟器、下腔靜脈等毗鄰，血運(yùn)豐富，具有分泌兒茶酚胺的功能，刺激瘤體可導(dǎo)致兒茶酚胺釋放入血，引起血壓劇烈波動(dòng)，手術(shù)難度大。隨著腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，腎上腺腹腔鏡技術(shù)已成為治療腎上腺良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，自1992年Gagner等[3]首次報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤以來(lái)，該技術(shù)已不斷推廣和應(yīng)用。但對(duì)于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的外科治療，采用腹腔鏡技術(shù)是否可行卻存有一定爭(zhēng)議[4-5]，主要考慮氣腹壓力及術(shù)中操作刺激嗜鉻細(xì)胞瘤導(dǎo)致大量?jī)翰璺影啡胙?，引起血壓劇烈波?dòng)，誘發(fā)心腦血管意外等病變[6]。另外，由于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的解剖特點(diǎn)，手術(shù)操作難度大，耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中操作不當(dāng)易造成副損傷，增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平的完善，圍手術(shù)期血壓監(jiān)控水平的加強(qiáng)及麻醉技術(shù)水平的提高，腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的安全性及有效性正逐步得到認(rèn)可，并日益顯示其優(yōu)勢(shì)。本組臨床病例顯示：腹腔鏡手術(shù)除了創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)瘢痕小、更美觀等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)外，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中血壓控制、住院時(shí)間等方面均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，2種手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異。本文作者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的治療安全可行，且優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌大量?jī)翰璺影罚颊咝g(shù)前多存在高血壓、心動(dòng)過(guò)速、低血容量等情況，麻醉或手術(shù)中易導(dǎo)致患者血壓、心率發(fā)生劇烈波動(dòng)，因此術(shù)前診斷明確，嚴(yán)格控制血壓，充分?jǐn)U容，積極糾正心律失常、潛在心臟疾病等為手術(shù)安全且成功的保證。術(shù)中麻醉醫(yī)師的配合也很關(guān)鍵，麻醉藥物盡量避免引起兒茶酚胺的釋放，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者血流動(dòng)力學(xué)改變，分離觸碰腫瘤時(shí)，觀察血壓波動(dòng)，若血壓升高明顯，可用硝普鈉控制性降壓，腫瘤切除后若血壓驟降可輸注去甲腎上腺素。腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)操作要求精細(xì)、輕柔，適于熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)師操作，初學(xué)者不建議實(shí)施。因腎上腺特殊解剖特點(diǎn)，術(shù)中對(duì)于相對(duì)容易暴露的較小瘤體，可盡早分離并結(jié)扎腎上腺中央靜脈，以減小兒茶酚胺釋放入血引起的血壓波動(dòng)及減少腎上腺危象的發(fā)生[4-6]，對(duì)于瘤體較大、與周圍組織粘連致腎上腺中央靜脈難以暴露時(shí)，可先于腎上腺周圍脂肪層內(nèi)進(jìn)行游離，這樣可盡量避免直接鉗夾腎上腺組織或瘤體，無(wú)需預(yù)先尋找結(jié)扎腎上腺中央靜脈也能安全切除腫瘤。另外右腎上腺中央靜脈短且直接匯入下腔靜脈，術(shù)中應(yīng)注意其解剖特點(diǎn)謹(jǐn)慎操作，避免損傷。對(duì)于術(shù)中出血明顯或術(shù)區(qū)視野不清、解剖關(guān)系不明的腫瘤應(yīng)及早改為開(kāi)放手術(shù)，以確?；颊甙踩⑹中g(shù)成功。另外，有一定數(shù)量的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤異位于腎門、腔靜脈旁、腹主動(dòng)脈旁等部位，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片判定腫瘤的具體位置及毗鄰關(guān)系，可減少術(shù)中找尋腫瘤及腎上腺血管花費(fèi)的時(shí)間，也可避免盲目刺激瘤體，影響術(shù)中血壓。

在應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)切除腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，有2種徑路可選擇，即經(jīng)腹腔及后腹腔。國(guó)外同行多采用經(jīng)腹腔徑路，其優(yōu)勢(shì)在于可以獲得更大的操作空間，較好的解剖標(biāo)志，可較早游離并結(jié)扎腎上腺中央靜脈；缺點(diǎn)是腎上腺位置較深，需要器械牽拉周圍臟器，對(duì)腹腔干擾大，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢。后腹腔鏡入路可避免腹腔刺激和腸管損傷，更直接分離腎上腺?gòu)亩s短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)腎上腺組織及瘤體的刺激，且泌尿外科醫(yī)師熟悉后腹腔解剖標(biāo)志[7]，術(shù)者可以借鑒開(kāi)放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)操作，故本文作者認(rèn)為后腹腔徑路更具優(yōu)勢(shì)。

有學(xué)者[8]認(rèn)為：腹腔鏡手術(shù)適合應(yīng)用于直徑< 6 cm的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，腫瘤直徑≥6 cm者惡變機(jī)率增加，瘤體較大時(shí)血運(yùn)相應(yīng)豐富，與周圍組織分界不清，可與大血管黏連嚴(yán)重，游離操作困難,手術(shù)難度加大。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、器械的更新及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，利用腹腔鏡技術(shù)切除大體積腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的報(bào)道也日趨增多。國(guó)外的Castillo等[9]回顧性分析了227例經(jīng)腹腔的腹腔鏡腎上腺切除術(shù)并認(rèn)為有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師切除直徑> 8 cm的腎上腺腫瘤是安全的。國(guó)內(nèi)盧劍等[10]回顧性分析53例經(jīng)后腹腔鏡途徑行腎上腺腫瘤切除病例的臨床資料(其中直徑≥6 cm的13例)，認(rèn)為腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可以安全地應(yīng)用后腹腔鏡途徑切除最大直徑為6 cm以上的復(fù)雜腎上腺腫瘤。張楠等[11]報(bào)道12例后腹腔鏡較大(直徑≥6 cm) 腎上腺腫瘤切除術(shù)的可行性及安全性，認(rèn)為術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)操作，在精良的腹腔鏡器械支持下，實(shí)施后腹腔鏡較大腎上腺腫瘤切除術(shù)是安全可行的。本文作者認(rèn)為：盡管腫瘤直徑≥6 cm者惡變機(jī)率增加，術(shù)區(qū)亦可能有復(fù)雜的解剖關(guān)系，但通過(guò)術(shù)前仔細(xì)閱片以判定腫瘤的具體位置及毗鄰關(guān)系，明確腫瘤周圍有無(wú)局部浸潤(rùn)，被膜是否完整光滑，與鄰近組織器官有無(wú)黏連等情況，選取合適病例，術(shù)中操作精細(xì)、輕柔，充分游離清除腎上腺周圍脂肪擴(kuò)大手術(shù)空間，較大腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤對(duì)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富者并非絕對(duì)禁忌證。

綜上所述，只要術(shù)前診斷明確，手術(shù)適應(yīng)證選擇合理，術(shù)前準(zhǔn)備充分，在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的泌尿外科醫(yī)師操作下，后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是安全、可行的。

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