劉曉丹，張敏敏，申亞利,安力彬

(吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院兒科護(hù)理教研室，吉林 長(zhǎng)春 130021)

新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡及神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要原因。對(duì)新生兒窒息的早期診斷及預(yù)后評(píng)估已成為新生兒醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。以往依據(jù)Apgar評(píng)分對(duì)新生兒窒息進(jìn)行診斷，仍不能顯著降低新生兒窒息的神經(jīng)系統(tǒng)損傷[1]。近年來(lái)，諸多新治療方法的早期應(yīng)用可有效降低神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度，尤其在急性窒息后“時(shí)間窗”(窒息后6～12 h)內(nèi)應(yīng)用效果最佳[2]。因此本文作者重點(diǎn)綜述各種不同標(biāo)本的乳酸檢測(cè)技術(shù)，尋找實(shí)用、快速、準(zhǔn)確的新生兒窒息診斷及預(yù)后評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1 乳酸檢測(cè)技術(shù)

乳酸為葡萄糖無(wú)氧氧化的最終產(chǎn)物，在正常生理狀態(tài)下，生成量較少。新生兒窒息缺氧時(shí)，組織細(xì)胞供氧不足，葡萄糖有氧氧化抑制，無(wú)氧氧化增強(qiáng)，乳酸生成增加，但乳酸為非揮發(fā)酸，只能通過(guò)腎臟排泄，而缺氧會(huì)損害腎臟功能，致使乳酸排泄障礙[3]。因此，若缺氧得不到及時(shí)糾正，乳酸將在體內(nèi)過(guò)度堆積，最終可發(fā)展為乳酸性酸中毒。此外，乳酸具有直接的細(xì)胞毒性作用，對(duì)全身多臟器可造成損害及功能障礙[4]。由于乳酸較少受緩沖系統(tǒng)的影響，其變化相對(duì)穩(wěn)定，故乳酸水平可反映新生兒窒息的程度及預(yù)后。

1.1 臍動(dòng)脈血乳酸檢測(cè)臍動(dòng)脈是胎兒排除代謝廢物的通道，當(dāng)缺氧缺血時(shí)，臍動(dòng)脈血乳酸水平相應(yīng)增高。血乳酸檢測(cè)是反映組織低灌注和供氧不足的早期敏感指標(biāo)[5]，產(chǎn)時(shí)臍動(dòng)脈血乳酸水平不僅能直接反映胎兒代謝性酸中毒的程度[6-7]，還與缺氧缺血性腦損傷(hypoxic-ischemic brain damage,HIBD)[8]、心肌損害程度[9]及新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)[10]等顯著相關(guān)，可為新生兒窒息的診斷及預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。但目前關(guān)于窒息新生兒的臍動(dòng)脈血乳酸臨界值尚未確定，因此需進(jìn)一步開(kāi)展關(guān)于新生兒窒息臍動(dòng)脈血乳酸檢測(cè)的大樣本、多中心研究，確定臍動(dòng)脈血乳酸的臨界值，為評(píng)估臍動(dòng)脈血乳酸檢測(cè)在新生兒窒息的診斷及預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值提供可靠臨床依據(jù)。臍動(dòng)脈血乳酸的常用檢測(cè)方法為生化法(如血?dú)夥治龇?，此法檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)性、取材方便、操作簡(jiǎn)便、成本低廉等優(yōu)點(diǎn)，適合在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。需注意臍動(dòng)脈血樣標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)久，試管內(nèi)的紅細(xì)胞會(huì)無(wú)氧酵解產(chǎn)生部分乳酸，這將導(dǎo)致測(cè)量數(shù)值偏高，故應(yīng)做好檢測(cè)的質(zhì)量控制，標(biāo)本采集后立即送檢，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.2 腦組織乳酸檢測(cè)新生兒窒息時(shí)，腦組織能量代謝出現(xiàn)障礙，葡萄糖無(wú)氧氧化代償性增強(qiáng)，導(dǎo)致腦組織內(nèi)乳酸局部堆積，如乳酸堆積量較多且持續(xù)增高，腦組織會(huì)出現(xiàn)乳酸性酸中毒，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生自身溶解，最終將導(dǎo)致HIBD或不可逆性腦損傷的發(fā)生。缺氧后12～24 h內(nèi)腦組織乳酸檢測(cè)可作為新生兒窒息后HIBD的早期監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，腦組織乳酸水平不僅能反映患兒HIBD病變程度，還與患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育預(yù)后[11-12]顯著相關(guān)，可為新生兒窒息的早期診斷及預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。目前，多采用磁共振波譜法(magnetic resonance spectroscopy，MRS)檢測(cè)腦組織的乳酸代謝物水平。MRS是利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用對(duì)活體組織代謝及生化指標(biāo)進(jìn)行定量分析的方法。用MRS檢測(cè)窒息新生兒腦組織時(shí)發(fā)現(xiàn)：新生兒腦組織內(nèi)乳酸水平顯著升高，且在1.33 ppm處出現(xiàn)乳酸雙峰中心，而正常足月兒及未成熟兒腦組織只出現(xiàn)1個(gè)正常乳酸峰，且乳酸水平較低。利用MRS檢測(cè)腦組織乳酸水平除具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)放射性、檢測(cè)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)外，還能即時(shí)、早期、動(dòng)態(tài)、客觀地監(jiān)測(cè)腦組織的代謝變化，為早期針對(duì)性治療的開(kāi)展提供重要參考依據(jù)。但由于檢測(cè)設(shè)備昂貴、檢測(cè)費(fèi)用高及對(duì)技術(shù)的特殊要求，難以在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1.3 腦脊液乳酸檢測(cè)腦脊液調(diào)節(jié)著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡，可將乳酸等局部代謝產(chǎn)物運(yùn)出腦組織。通常腦脊液乳酸水平與血漿乳酸水平相近，但新生兒窒息時(shí)，腦脊液乳酸水平并不依賴(lài)血漿乳酸水平，其水平能直接反映腦組織局部的無(wú)氧代謝程度。窒息時(shí)，新生兒腦脊液乳酸水平顯著增高[13]，其升高水平不僅能反映窒息新生兒的HIBD程度，還與其預(yù)后顯著相關(guān)[14]。腦脊液乳酸檢測(cè)對(duì)新生兒窒息的診斷及預(yù)后評(píng)估具有重要輔助價(jià)值，可作為腦脊液檢查的常規(guī)項(xiàng)目，因此需進(jìn)一步開(kāi)展關(guān)于窒息新生兒腦脊液乳酸水平峰值、持續(xù)時(shí)間及其與遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)性的大樣本、多中心研究，為新生兒窒息的診斷及預(yù)后評(píng)估提供可靠臨床數(shù)據(jù)。目前，多采用生化法(如血?dú)夥治龇椒ǖ?檢測(cè)腦脊液的乳酸水平，此法費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)便、測(cè)量準(zhǔn)確，在基層醫(yī)院可推廣應(yīng)用。然而，在檢測(cè)前需對(duì)窒息新生兒行腰椎穿刺術(shù)抽取腦脊液，而腰椎穿刺為有創(chuàng)性操作，對(duì)窒息新生兒可造成不必要損傷，甚至?xí)又鼗純翰∏?，故醫(yī)護(hù)人員行腰椎穿刺術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作流程，遵守?zé)o菌操作原則，穿刺后注意保持穿刺部位的清潔，加強(qiáng)對(duì)患兒穿刺部位感染的預(yù)防，以防引起患兒感染，加重患兒病情。

1.4 尿液乳酸檢測(cè)腎臟通過(guò)尿液排除機(jī)體的代謝產(chǎn)物，新生兒尿液中的乳酸具有累積作用，較少受母體代謝影響，可直接反映窒息新生兒的缺氧程度。但尿液乳酸濃度易受新生兒體質(zhì)量及尿量的影響，而新生兒早期尿液肌酐排泄量相對(duì)穩(wěn)定，其水平僅與體質(zhì)量相關(guān)，故采用尿乳酸/肌酐水平作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確反映新生兒窒息的缺氧性損傷及再灌注損傷程度。尿乳酸/肌酐水平不僅能直接反映新生兒窒息的程度，還能預(yù)測(cè)窒息新生兒缺氧缺血性腦病的病變程度[15]及早期腎功能損傷程度[16]，尤其生后6 h內(nèi)尿乳酸/肌酐水平檢測(cè)的敏感性及特異性較高，將其作為窒息新生兒生后常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，有助于新生兒窒息的診斷及預(yù)后評(píng)估。目前，多采用生化法及質(zhì)子核磁共振波譜分析檢測(cè)尿乳酸/肌酐水平。其中生化法檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)性、高特異性、取材方便、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院可推廣應(yīng)用；而質(zhì)子核磁共振波譜分析法檢測(cè)雖敏感性較高，但由于設(shè)備、費(fèi)用及技術(shù)的條件限制，難以在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。然而，窒息新生兒腎損傷嚴(yán)重時(shí)，其尿量會(huì)顯著減少或無(wú)尿，尿標(biāo)本將難以采集，故尿乳酸/肌酐水平檢測(cè)也存在一定局限性。

2 乳酸檢測(cè)在新生兒窒息中的應(yīng)用價(jià)值

2.1 有助于新生兒窒息的診斷目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)新生兒窒息的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外多主張應(yīng)用Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)夥治龊投嗯K器功能不全證據(jù)來(lái)共同診斷新生兒窒息，以提高診斷的準(zhǔn)確性；與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)仍單純依據(jù)Apgar評(píng)分診斷新生兒窒息。Apgar評(píng)分是評(píng)價(jià)新生兒窒息的常用方法，其敏感性較高，但特異性較低，故單純依據(jù)Apgar評(píng)分診斷新生兒窒息，是對(duì)Apgar評(píng)分的濫用[17]。臍動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)胎兒氧合和酸堿程度的可靠指標(biāo)，對(duì)出生時(shí)有抑制表現(xiàn)的新生兒加做臍動(dòng)脈血?dú)夥治隹稍黾有律鷥褐舷⒌脑\斷依據(jù)[18-19]，但由于操作的復(fù)雜性及其敏感性較低，國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院難以常規(guī)執(zhí)行。窒息可引起全身性多臟器受損[20]，故多臟器功能不全證據(jù)也應(yīng)納入新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)已將Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)饧岸嗯K器功能不全等共同列入圍生期窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。研究表明:乳酸是急性缺氧的標(biāo)志，窒息新生兒體內(nèi)乳酸水平顯著升高，其升高程度與Apgar評(píng)分[21]、臍動(dòng)脈血?dú)鈁22]及臟器損害程度[2,9,16]顯著相關(guān)，乳酸水平可反映新生兒窒息的程度。因此，將乳酸檢測(cè)作為新生兒窒息診斷的參考依據(jù)，有助于增加新生兒窒息診斷的準(zhǔn)確性。

2.2 有助于新生兒窒息的預(yù)后評(píng)估目前，對(duì)新生兒窒息的預(yù)后評(píng)估雖有諸多依據(jù)可供參考，但缺乏特異性指標(biāo)。腦電圖、頭顱B超、CT、MRI、MRS及NBNA可作為評(píng)估HIBD預(yù)后的指標(biāo)；心肌酶、心肌肌鈣蛋白T、心肌肌鈣蛋白I、C-反應(yīng)蛋白、心臟超聲及心電圖等檢測(cè)可作為評(píng)估心肌損害預(yù)后的指標(biāo)；β2微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白及尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等測(cè)定可作為評(píng)估腎功能損害預(yù)后的指標(biāo)[3,11,23-25]。但由于設(shè)備及條件限制，NBNA多為國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院采用。研究表明：窒息新生兒體內(nèi)乳酸水平與HIBD[4]、心肌損害[9]、早期腎功能損傷[16]、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育預(yù)后[12]及遠(yuǎn)期腦損傷[8]顯著相關(guān)。因此，將乳酸檢測(cè)作為預(yù)后評(píng)估的參考依據(jù)，有助于增強(qiáng)評(píng)估新生兒窒息近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的有效性。

綜上所述，乳酸檢測(cè)對(duì)新生兒窒息的診斷及預(yù)后評(píng)估有重要臨床價(jià)值，具有廣闊應(yīng)用前景。因此，需進(jìn)一步開(kāi)展關(guān)于新生兒窒息乳酸檢測(cè)的多中心、大樣本的研究，以期將更多樣本數(shù)據(jù)納入循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以確定乳酸檢測(cè)的臨界值，明確乳酸水平與窒息新生兒近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性，為新生兒窒息的診斷及預(yù)后評(píng)估提供穩(wěn)定可靠的臨床數(shù)據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Jeffery M.Markers of asphyxia and neonatal brain injury[J].New England Med，1999，341(5)：364-365.

[2]戈梅勒.新生兒學(xué)手冊(cè)(國(guó)外醫(yī)學(xué)經(jīng)典手冊(cè)系列)[M].5版.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2006.

[3]Lekhwani S，Shanker V，Gathwala G，et al.Acid-base disorders in critically ill neonates [J].Indian J Crit Care Med，2010，14(2)：65-69.

[4]Murray DM，Boylan GB，F(xiàn)itzgerald AP，et al.Persistent lactic acidosis in neonatal hypoxic-ischaemic encephalopathy correlates with EEG grade and electrographic seizure burden[J].Archi Disease Childhood-Fetal Neonatal Edition，2008，93(3)：183-186.

[5]Mikkelsen ME，Miltiades AN，Gaieski DF，et al.Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock[J].Crit Care Med，2009，37(5)：1670-1677.

[6]Borruto F，Comparetto C，Treisser A.Prevention of cerebral palsy during labour：role of foetal lactate[J].Archi Gynecol Obstetr，2008，278(1)：17-22.

[7]Gjerris AC，Staer-Jensen J，Jorgensen JS，et al.Umbilical cord blood lactate：A valuable tool in the assessment of fetal metabolic acidosis[J].Eur Obstetr Gynecol Reproduct Biol，2008，139(1)：16-20.

[8]Maria C，Gherardo R，Luce CM，et al.Acute hypoxic encephalopathy in the full-term newborn：correlation between magnetic resonance spectroscopy and neurological evaluation at short and long term[J].La Radiol Med，2002，104(4)：332-340.

[9]Chen HT，Wang ZL，Wang GH，et al.Clinical monitoring of myocardial injury in neonates with intrauterine distress [J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2011，46(1)：28-31.

[10]易 靖.乳酸對(duì)新生兒窒息診斷和預(yù)后判斷的臨床意義[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2003.

[11]陳 琦，胡臣文，馬欽華，等.新生兒缺氧缺血性腦病MRS成像研究進(jìn)展[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21(1)：81-84.

[12]da Silva LFG，Hoefel JR，Anes M，et al.Prognostic value of H-1-MRS in neonatal encephalopathy[J].Pediatr Neurol，2006，34(5)：360-366.

[13]de Haan HH，Ijzermans AC，de Haan J，et al.Effects of surgery and asphyxia on levels of nucleosides，purine bases，and lactate in cerebrospinal fluid of fetal lambs[J].Pediatr Res，1994，36(5)：595-600.

[14]陳 寧，毛 健，王曉紅.新生兒缺氧缺血性腦病血漿及腦脊液乳酸的臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2004，6(6)：477-480.

[15]Liu L，Zheng CX，Peng SF，et al.Evaluation of urinary S100B protein level and lactate/creatinine ratio for early diagnosis and prognostic prediction of neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Neonatology，2010，97(1)：41-44.

[16]胡 曉，董文斌，杭永倫，等.尿中乳酸水平與新生兒窒息后早期腎損傷的關(guān)系[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2003，11(5)：58-59.

[17]Anonymous.Use and abuse of the Apgar score.Committee on Fetus and Newborn，American Academy of Pediatrics，and Committee on Obstetric Practice，American College of Obstetricians and Gynecologists[J].Pediatrics，1996，98(1)：141-142.

[18]Collaborative Study Group of Neonatal Umbilical Cord Blood Gas Parameters.Multicenter clinical study on umbilical cord arterial blood gas parameters for diagnosis of neonatal asphyxia[J].Chin J Pediatr，2010，48(9)：668-673.

[19]張玉華.臍動(dòng)脈血?dú)鈱?duì)新生兒窒息及預(yù)后判斷的臨床意義[D].南昌：南昌大學(xué)，2009.

[20]盧紅霞，郭春燕.新生兒窒息多器官系統(tǒng)損害的研究進(jìn)展[J].中國(guó)兒童保健雜志，2011，19(7)：637-639.

[21]黑明燕，劉芙蓉，肖蜜黎，等.窒息足月兒出生后1日內(nèi)血乳酸動(dòng)態(tài)改變的臨床研究[J].中國(guó)兒童保健雜志，2010，18(8)：702-704.

[22]鐘 穎，吳利玲，馮俐平，等.新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治雠c乳酸測(cè)定的臨床價(jià)值[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，6(3)：133-134.

[23]陳 盈.窒息對(duì)新生兒腦、心損害及血電解質(zhì)變化的臨床研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2008.

[24]王 鳳.新生兒行為評(píng)分(NBNA)在新生兒窒息中的應(yīng)用(附28例分析)[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22(4)：438-439.

[25]陳 睿，吳志軍，陳 幽.尿RBP、尿NAG檢測(cè)在新生兒窒息中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2008，12(8)：992-994.