霍華春，吳 濤，張厚敏，周陳剛，周 洋

橈骨遠端骨折在臨床上比較常見，分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。穩(wěn)定型通過單純手法復(fù)位和夾板或石膏固定即可達到比較理想的固定效果，不穩(wěn)定型常常需要切開復(fù)位和內(nèi)外固定。筆者所在醫(yī)院2006-01～2010-09采用小切口切開復(fù)位，暫時克氏針內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定治療橈骨遠端粉碎性骨折119例。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組119例，男25例，女94例；年齡18～79歲，平均49歲。跌傷96例，高處墜落傷14例，撞擊傷9例。本組骨折線均涉及關(guān)節(jié)面，均屬不穩(wěn)定型骨折。橈骨遠端短縮移位78例，壓縮1～30 mm，合并遠尺橈關(guān)節(jié)脫位55例，合并橈腕關(guān)節(jié)脫位（Barton氏骨折）35例，合并腕舟骨骨折的6例，合并尺骨遠端骨折21例。

1.2 手術(shù)方法 取腕部掌側(cè)小切口，長約3 cm，直視下復(fù)位，將骨折達到解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位后，用1～3枚細克氏針從不同的角度將骨折塊貫穿交叉固定，取組合多桿多夾頭外固定架，近端2枚固定針固定于橈骨中遠端，遠端2枚固定針固定于第二掌骨橈背側(cè)，然后牽伸腕關(guān)節(jié)同時旋緊固定架各夾頭鎖緊螺釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天即囑患者開始進行患肢手指伸屈活動鍛煉，2周開始練習(xí)抓握重物，4周后調(diào)節(jié)固定架夾頭，適當(dāng)活動腕關(guān)節(jié)放松牽拉程度后再鎖緊夾頭，6～8周拍X線片復(fù)查，視骨折愈合情況去除外固定架和克氏針。

2 結(jié) 果

119例均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月。按局部無壓痛，骨折線模糊為骨愈合標(biāo)準(zhǔn)。本組骨折愈合時間3～6個月，平均4個月。9例針道感染，經(jīng)局部加強換藥處理骨折愈合后，去除固定針，未影響固定效果；5例食指背伸功能受限，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后，基本恢復(fù)正常。13例旋前功能輕度受限，經(jīng)理療和功能鍛煉后改善。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Jakim評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，主觀（疼痛和功能）30分，客觀（活動度，握力及畸形）30分，X線片（尺偏角，掌傾角，橈骨莖長度，關(guān)節(jié)改變）40 分。 90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，<70分為差。按上述療效評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)54例，良55例，可10例，差0例。

3 討 論

3.1 橈骨遠端骨折的分型和治療方法 橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，傳統(tǒng)分型分為：clles骨折、smith骨折、Barton骨折和橈骨莖突骨折，但這種分型與骨折的穩(wěn)定性無直接聯(lián)系，對臨床治療幫助不大。20世紀(jì)90年代AO內(nèi)固定協(xié)會提出AO分類法[2]，將橈骨遠端骨折分為A、B、C三種基本類型，每型再分成3個亞型，這種分類方法是目前較為實用的分類方法，對固定方式和手術(shù)方式有重要的指導(dǎo)意義。

對于A型和B型骨折，通常采用手法復(fù)位，夾板或石膏外固定;或采用切開復(fù)位，“T”型板內(nèi)固定，均可獲得滿意的療效。而對C型骨折，特別是C2、C3型骨折就不適用，此型骨折極易移位，屬不穩(wěn)定型骨折，特別是沿骨干縱向短縮移位，是夾板和石膏不能控制的，即使手法達到解剖復(fù)位，后期再次發(fā)生移位的概率非常高，此時再行手術(shù)治療，往往錯過了最佳手術(shù)時機，手術(shù)效果大大降低。所以對C2、C3型的骨折，應(yīng)盡早采用手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)時機與效果關(guān)系 橈骨遠端粉碎性骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求早期達到解剖復(fù)位，應(yīng)在1周內(nèi)手術(shù)，手術(shù)越早越容易達到解剖復(fù)位。否則后期多發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥。橈骨遠端粉碎性骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，手法復(fù)位、夾板或石膏外固定很容易再錯位。本組有12例患者，經(jīng)手法復(fù)位夾板石膏外固定1月后發(fā)現(xiàn)短縮移位，行手術(shù)復(fù)位并用外固定架固定，雖骨折達到近解剖復(fù)位，但與早期手術(shù)同樣復(fù)位質(zhì)量的患者相比，有較多的腕關(guān)節(jié)功能活動受限，并且手術(shù)難度增大。有2例是外傷后1個月進行的手術(shù)，復(fù)位后出現(xiàn)骨缺損，術(shù)中植骨（新鮮骨折未有植骨者），所以提倡橈骨遠端粉碎性骨折應(yīng)盡早手術(shù)。

3.3 手術(shù)方法 筆者選用外固定架和暫時克氏針固定的方法創(chuàng)傷小，對抗回縮力效果好。橈骨遠端粉碎性骨折多見短縮移位，手法復(fù)位后夾板和石膏外固定，只能對掌側(cè)、背側(cè)、尺側(cè)、橈側(cè)方向移位有固定作用，而對短縮移位不能起到固定作用。由于前臂肌肉張力作用，使手部產(chǎn)生持續(xù)的回縮力，即使進行了外固定也極易產(chǎn)生再次短縮移位。使用跨腕關(guān)節(jié)外固定架固定，遠端2枚固定針固定在第二掌骨上，近端2枚固定針固定于橈骨骨折近端，在牽伸腕部狀態(tài)下，旋緊各固定螺栓，即可達到對抗前臂張力的目的；也可以采用組合式外固定架，通過延長器旋轉(zhuǎn)旋鈕，調(diào)節(jié)腕關(guān)節(jié)牽伸程度，從而對抗手部產(chǎn)生的回縮力。注意過度牽引會引起腕部疼痛。閉合復(fù)位用外固定架固定，理論上是理想的選擇，但在實際操作中是很困難的，往往是先安好固定架后復(fù)位不理想；而先復(fù)位后，在安放外固定架過程中，又不能保持良好的復(fù)位。筆者的方法是取腕部小切口，直視下復(fù)位，并用1～1.5 mm克氏針數(shù)枚，從不同角度暫時將骨塊固定于原位，然后再用外固定架固定，待4周骨折處初步愈合后拔除克氏針。

3.4 手術(shù)操作與技巧 皮膚切口取腕部掌長肌腱橈側(cè)縱形小切口長約1～3 cm，遠端順腕橫紋向橈側(cè)適度延長約1 cm，切開深筋膜，純性分離，顯露旋前方肌，在橈骨莖突側(cè)切斷部分旋前方肌止點（術(shù)后可以原位縫合），即可暴露橈骨遠端。橈骨遠端骨膜、附近的韌帶等軟組織少剝離或不剝離，防止碎骨塊完全游離不易固定，助手先行對抗?fàn)恳?，糾正短縮移位，術(shù)者拇指直接按壓骨折處，并做手法復(fù)位，依靠周圍韌帶和軟組織牽拉達到骨折塊塑形和復(fù)位。保持牽引狀態(tài)下，探查骨折處是否平整，達到解剖復(fù)位；對于骨折局部撬起處要按壓于原位，并用細克氏針貫穿固定；對于突入關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨折塊，要切開關(guān)節(jié)囊復(fù)位，利用腕骨塑形橈骨腕關(guān)節(jié)面，然后用克氏針暫時固定，利用克氏針從不同角度固定大骨塊及其連帶的軟組織，同時達到間接固定小的骨折碎塊。僅用克氏針固定只能起到暫時的固定，不足以對抗以后活動和肌肉張力產(chǎn)生的回縮力。加用外固定架能夠有效地對抗張力和限制手腕的活動度。外固定架有多種類型，術(shù)者可根據(jù)自己的習(xí)慣選用，但在應(yīng)用中應(yīng)注意幾點：①掌骨固定針安放：一般選第二掌骨橈背側(cè)較合適，主要是避開伸指肌腱，于第二掌骨橈側(cè)做0.5 cm小切口，用止血鉗夾住掌骨，沿止血鉗兩腳夾角平分線上進針，可確保固定針貫穿管骨中間，即穿過兩層骨皮質(zhì)，這樣固定針比較牢固；②橈骨固定針安放：選骨折近端，即橈骨中遠段處，預(yù)先用外固定架比試預(yù)置針位置，在橈骨橈背側(cè)小切口，用止血鉗撐開軟組織，此處重點注意保護頭靜脈和伸拇指肌腱，同法用止血鉗夾住橈骨干，沿其兩腳夾角平分線上安放固定針；③外固定架固定：外固定架固定之前一定先放松各固定螺栓，由助手適度牽伸腕關(guān)節(jié)，術(shù)者直視或用手指感觸骨折處，防止在旋緊外固定架過程中發(fā)生移位。將固定架持針夾頭夾緊固定針，保持骨折解剖復(fù)位的狀態(tài)下，逐漸旋緊各連接夾頭。

3.5 復(fù)位關(guān)鍵指標(biāo) 橈骨遠端粉碎性骨折，復(fù)位質(zhì)量與功能恢復(fù)成正相關(guān)。復(fù)位要盡量達到解剖復(fù)位，不能達到解剖復(fù)位的也要接近解剖復(fù)位。按近解剖復(fù)位要做到“形”、“面”、“位”，三者間顧統(tǒng)一。①“形”指橈骨遠端外形：包括掌傾角（10～15°）、尺偏角（20～25°）、尺橈骨遠端關(guān)節(jié)面平面的正常外形；②“面”指橈腕關(guān)節(jié)面、尺腕關(guān)節(jié)面：二者關(guān)節(jié)面要平整，不應(yīng)有明顯臺階，關(guān)節(jié)面臺階要求<1 mm；③“位”指遠尺橈關(guān)節(jié)位置：要求橈腕、尺腕關(guān)節(jié)無脫位，遠尺橈關(guān)節(jié)無脫位。由于橈骨遠端粉碎性骨折常有壓縮移位，導(dǎo)致遠尺橈關(guān)節(jié)脫位，一定要注意糾正遠尺橈關(guān)節(jié)脫位，必要時可用1枚克氏針將尺橈關(guān)節(jié)貫穿固定，4周后再去除。

[1]Jakim HS,Pleterse M,BE Sweet.External fixation for ineter articular fractures of the distal radius[J].Britsh Editorial Society of Bone and Joint Surgery,1991,73（3）:302-306.

[2]Muller ME,Allgower M,Schneider R,et al.Manual of internal fixation.Techniques recommended by the AO-ASIF group[M].3rd Edit.New York:Springer,1991.1.