劉哲,阿良,張勇

(沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院骨二科,遼寧沈陽 110024)

三踝骨折是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)必須達(dá)到下列要求：恢復(fù)踝穴的正常解剖關(guān)系;踝關(guān)節(jié)負(fù)重面必須與小腿縱軸線垂直;踝關(guān)節(jié)面盡可能光滑[1]。因此,絕大部分三踝骨折需要手術(shù)治療。而手術(shù)往往需要從三個不同的平面進(jìn)行復(fù)位和固定,那么如何選擇一個恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案使之有利于手術(shù)操作,從而達(dá)到最佳的手術(shù)效果,并節(jié)省手術(shù)時間、降低失血量、減少感染率,是每位骨科醫(yī)生在術(shù)前都必須要考慮的問題。2007年 1月至 2011年 1月,我院收治三踝骨折患者 34例,本文分析這些患者的手術(shù)方法與療效,并闡明根據(jù)骨折分型對手術(shù)的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例 ,其中男23例,女 11例;年齡20～67歲,平均 41歲。致傷原因：交通傷 7例,墜落傷 2例,運動傷 8例,扭傷 17例。其中 28例于入院后 4 h內(nèi)急診手術(shù),其余6例于傷后5～9d腫脹減輕后手術(shù);開放性骨折3例,閉合性骨折 31例。骨折采用 Lauge-Hansen分型[2],旋前外旋型Ⅳ度 11例,旋前外展型Ⅲ度 2例,旋后外旋型Ⅳ度18例,旋后內(nèi)收型Ⅱ度 3例。

1.2 手術(shù)方法 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉后,患肢驅(qū)血止血帶加壓。

1.2.1 手術(shù)要點

1.2.1.1 俯臥位 患者取俯臥位,在腓骨后緣與跟腱外緣之間中央作縱行切口,從外踝頂點開始向近側(cè)延伸大約8 cm。于腓骨短肌前外側(cè)骨膜下剝離顯露腓骨遠(yuǎn)端;于腓骨長短肌內(nèi)側(cè)肌間隙進(jìn)入顯露后踝。先復(fù)位外踝骨折,鋼板螺釘內(nèi)固定。再復(fù)位后踝骨折,踝關(guān)節(jié)背伸位,利用后踝三角形骨塊的邊緣作為參照物,復(fù)位后用 2枚松質(zhì)骨螺釘固定,此時并不改變患者體位,直接作內(nèi)踝后側(cè)弧形切口,顯露骨折,由對面的助手協(xié)助將患肢固定在屈膝 45°位置,將骨折復(fù)位,克氏針張力帶或拉力螺釘固定。

1.2.1.2 側(cè)俯臥位改仰臥位 以左三踝骨折為例,患者取右側(cè)臥位,側(cè)俯臥于手術(shù)臺右側(cè)半,骨盆位于手術(shù)臺中線上并充分內(nèi)旋,兩腿之間夾海綿墊,用一個腰部支撐墊于左側(cè)固定防止患者后移。踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路處理后踝與外踝。然后改變體位,除腰部支撐墊和兩腿之間的海綿墊,直接轉(zhuǎn)為仰臥位,內(nèi)踝后側(cè)切口復(fù)位固定內(nèi)踝骨折。

1.2.1.3 仰臥位 患者仰臥位,先于跟腱與內(nèi)踝之間的中點線上作 8～10cm長的縱行切口。先將切口內(nèi)側(cè)皮瓣向前內(nèi)側(cè)作骨膜下剝離顯露內(nèi)踝骨折。于長屈肌內(nèi)側(cè)的肌間隙進(jìn)入顯露后踝,復(fù)位后踝骨折塊。確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后,自內(nèi)后方向前方打入 1～2枚拉力螺釘固定,如從后方固定困難,則于踝關(guān)節(jié)前上 1.5cm處作小切口,由前向后呈水平或略朝上擰人 1～2枚拉力螺釘固定。然后復(fù)位固定內(nèi)踝骨折。最后作外踝外側(cè)切口,將外踝骨折切開復(fù)位,鋼板螺釘內(nèi)固定。

1.2.2 手術(shù)時間 手術(shù)時間 75～160min,平均 102.5min,其中在一個止血帶時間(90 min)內(nèi)完成手術(shù)的有 13例,還有 11例在90 min內(nèi)完成全部的內(nèi)固定,其余 10例內(nèi)固定的時間均超過90min。術(shù)中出血量為60～400mL,平均為145.6mL。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后除了 2例踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重開放性損傷的患者需用功能位支具固定 6周外,其余 32例均不需外固定,并于術(shù)后第 2天即開始不負(fù)重的踝關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí),6～10周開始部分負(fù)重。12周后根據(jù)骨折愈合情況開始完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組 34例均獲隨訪,隨訪時間 5～36個月,平均 21個月。骨折復(fù)位效果均滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：a)恢復(fù)踝穴的正常解剖關(guān)系;b)踝關(guān)節(jié)負(fù)重面與小腿縱軸線垂直;c)踝關(guān)節(jié)面平滑[1]。

病例組中有 31例患者切口一期愈合。另有 3例為踝關(guān)節(jié)開放骨折脫位伴皮膚挫裂傷,術(shù)后出現(xiàn)切口部分結(jié)痂,于術(shù)后 4周結(jié)痂脫落后瘢痕愈合,平均愈合時間 14.6d。

根據(jù)美國足踝外科協(xié)會制定的踝關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)[3],從疼痛程度(40分)、踝關(guān)節(jié)功能(50分)和骨折力線(10分)方面進(jìn)行評定。本組優(yōu) 19例,良 12例,可 3例,優(yōu)良率 91.2%。

3 討 論

三踝骨折的手術(shù)時間往往差異很大,有時候僅用 1個多小時就可以達(dá)到非常滿意的復(fù)位固定效果,有時候卻要花上3、4個小時甚至更長的時間才能夠完成手術(shù)。除了骨折復(fù)雜程度的不同,手術(shù)入路、體位的選擇、固定的順序等因素對手術(shù)的成功與否也起了至關(guān)重要的作用。

3.1 切口入路的選擇 在三踝骨折中,后踝骨折的復(fù)位與固定一般是需要借助于外踝或內(nèi)踝的切口來完成,因此如何能夠有效地處理后踝骨折片就成為選擇切口入路的關(guān)鍵。Haraguchi等[4]根據(jù)骨折線的方向?qū)⒑篚坠钦鄯譃槿?,Ⅰ型：有累及脛骨遠(yuǎn)端平臺后外側(cè)角的楔形骨片;Ⅱ型：骨折線起自脛骨的腓骨切跡,止于內(nèi)踝;Ⅲ型：脛骨遠(yuǎn)端平臺后唇有一個或多個殼狀骨片。其中 HaraguchiⅠ型和Ⅱ型是需要復(fù)位和固定的,兩者需要的入路各不相同。常用的手術(shù)入路包括后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路以及后外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口等。

3.1.1 踝關(guān)節(jié)后外側(cè)人路 切口位于腓骨后緣與跟腱外緣之間,向外可顯露腓骨遠(yuǎn)端;向內(nèi)于腓骨長短肌與長屈肌之間的肌間隙進(jìn)入可顯露后踝外側(cè)半[5]。此入路適用于后踝骨折為 HaraguchiⅠ型的三踝骨折,可以對靠近外踝的后踝骨折片進(jìn)行直視下觀察和復(fù)位,也有利于發(fā)現(xiàn)骨軟骨碎片、距骨軟骨損傷或壓縮性損傷,借助重力復(fù)位骨折片。采用此入路同時可以處理外踝骨折。但此入路常需要患者取俯臥位,有時會不利于內(nèi)踝手術(shù)的操作。

3.1.2 踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路 切口位于在跟腱與內(nèi)踝之間,向前內(nèi)側(cè)剝離可顯露內(nèi)踝。向外于脛后動靜脈及脛神經(jīng)與與長屈肌之間的肌間隙進(jìn)入可顯露后踝內(nèi)側(cè)半[6]。對于后踝骨折為 HaraguchiⅡ型的三踝骨折,此入路可以清楚地顯露靠近內(nèi)踝的后踝骨塊,并且同時可以處理內(nèi)踝骨折。此入路一般要求患者取仰臥位,操作時應(yīng)注意避免損傷脛神經(jīng)和脛后血管。

3.2 術(shù)中體位的選擇

3.2.1 旋前外旋型與旋前外展型的體位選擇 在處理這兩種類型的骨折時,我們選取單純俯臥位,其原因是：a)外踝骨折是腓骨受到旋轉(zhuǎn)或擠壓力,粉碎相對較重,而仰臥位時下肢自然呈外旋位,不利于外踝的顯露。而采用俯臥位則避免了這個不利因素。先采用外踝后外側(cè)切口可以清楚地顯露外踝和后踝,對于骨折線呈斜形或螺旋形的外踝骨折,為了保證絕對的堅強固定,我們一般是復(fù)位后先垂直骨折線方向擰入 1枚拉力螺釘后再用橋接鋼板固定,而這枚螺釘往往需要在矢狀位平面由后向前打,那么俯臥位無疑是最理想的選擇。b)對于后踝骨折,俯臥位的優(yōu)勢更是不言而喻的。在直視下,不但可以清楚地復(fù)位和固定,還可以直接檢查下脛腓韌帶是否有斷裂,這兩種類型的骨折也最容易合并有下脛腓聯(lián)合分離,可以及時發(fā)現(xiàn)避免漏診。

俯臥位處理內(nèi)踝骨折,似乎是很困難的一件事。而我們之所以提出可以不必改變體位也是在充分閱讀 X線和 CT片明確骨折分型并結(jié)合臨床實踐的基礎(chǔ)上作出的結(jié)論,上面提過：這兩種類型的內(nèi)踝多為簡單的撕脫骨折,在俯臥位條件下,由助手協(xié)助將患肢固定于屈膝 45°位置,10 min左右即可完成對內(nèi)踝骨塊的復(fù)位固定,操作并不困難。在隨訪的患者中,有 12例旋前外展型和旋前外旋型是采取單純俯臥位完成的,操作簡便,術(shù)后效果滿意。為了更準(zhǔn)確了解骨折情況,我們術(shù)前常規(guī)拍踝關(guān)節(jié) CT片。

固定后踝骨塊入釘點的選擇：從矢狀位上看,后踝骨塊多為弧形的骨塊,上緣薄,以此我們選擇弧形的頂點為最佳入釘點,螺釘方向應(yīng)平行或稍遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面。由于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面呈穹窿形,入釘點過低有可能穿透穹窿頂,進(jìn)入踝關(guān)節(jié)腔內(nèi),而入釘點過高有可能造成骨塊的劈裂。而且弧形頂點處的骨質(zhì)最厚,能夠保證螺釘有最強的把持力。通過觀察大量踝關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后 X線和 CT片也證實：只要選擇從后踝骨塊的弧形頂點入釘,平行進(jìn)釘就能確保后踝內(nèi)固定螺釘?shù)陌踩院土己冒殉至Α?/p>

3.2.2 HaraquchiⅠ型的旋后外旋型和旋后內(nèi)收型的體位選擇 對于這兩種類型的骨折我們通常選取側(cè)俯臥位改平臥位的體位,即先側(cè)俯臥位完成外踝和后踝手術(shù)后再改成仰臥位處理內(nèi)踝骨折。其原因是：a)此類型的內(nèi)踝骨折粉碎嚴(yán)重,常合并有踝穴內(nèi)上角的關(guān)節(jié)面塌陷及骨質(zhì)壓縮,甚至還合并有前踝骨折。復(fù)位時需要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑還有可能需要植骨,操作難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純的撕脫骨折,而仰臥位無疑是最好的選擇。b)側(cè)俯臥位不但可以處理外踝骨折,還可處理后踝骨折塊。c)另外還有一種合并有脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折的旋后外旋型骨折(Tillaux骨折),也需要在仰臥位下操作。

在擺體位時注意以下要點：a)患者側(cè)俯臥于手術(shù)臺的一半,另一半要空出,骨盆要充分內(nèi)旋;b)用一個腰部支撐墊于左側(cè)固定防止患者后移;c)鋪無菌手術(shù)單時應(yīng)注意兩邊的垂緣要足夠長;d)變換體位時去除腰部支撐墊和兩腿之間的海綿墊,直接轉(zhuǎn)為仰臥位,無需重鋪無菌手術(shù)單。這樣可以節(jié)省至少 10 min的手術(shù)時間。

3.2.3 HaraquchiⅡ型旋后外旋型和旋后內(nèi)收型的體位選擇 此類型骨折的后踝骨折塊靠近內(nèi)踝,需要借助內(nèi)踝切口處理后踝,因此我們選擇仰臥位：先取踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路處理后踝和內(nèi)踝,再固定外踝。在處理后踝和內(nèi)踝時應(yīng)注意將患肢髖關(guān)節(jié)充分外旋,并保持髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均屈曲,患足及外踝緊貼手術(shù)臺面,這樣可以較好地顯露踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。術(shù)中可以將內(nèi)踝骨折塊向遠(yuǎn)端翻開,以觀察脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。此體位只適用于后踝為 HaraquchiⅡ型的三踝骨折,而對于 HaraquchiⅠ型則無法操作,因此在決定采用仰臥位之前一定要充分閱讀踝關(guān)節(jié) CT片。

3.3 骨折復(fù)位固定的順序 關(guān)于這個問題目前還存在很多爭論。在本文隨訪的 34例患者中,有 29例是按照外踝—后踝—內(nèi)踝順序完成的,有 5例是按照后踝—內(nèi)踝—外踝的順序完成的。我們的觀點是：順序并非一成不變的,而是應(yīng)該依據(jù)具體情況而定。對于旋前外旋型、旋前外展型以及后踝骨折為 HaraquchiⅠ型的旋后外旋型骨折,我們傾向于選擇外踝—后踝—內(nèi)踝順序,因為這幾型骨折一般都是后踝與外踝之間有韌帶相連,復(fù)位外踝骨折后一般后踝骨折也隨之復(fù)位,而且相對來說,外踝的顯露和復(fù)位也更容易。但一旦外踝骨折固定后,后踝骨塊就很難再改變位置,因此我們建議術(shù)中先將外踝和后踝的骨折都顯露出來,外踝復(fù)位后馬上檢查后踝骨塊的復(fù)位情況,如果位置滿意再固定外踝。

而對于后踝骨折為 HaraquchiⅡ型的旋后外旋型和旋后內(nèi)收型骨折,當(dāng)外踝固定以后,固定外踝的鋼板螺釘反而會影響后踝的顯露,從而影響對脛骨遠(yuǎn)端的復(fù)位固定,因此選擇后踝—內(nèi)踝—外踝的順序更有利一些[7]。

三踝骨折作為踝關(guān)節(jié)損傷最嚴(yán)重的骨折類型,其踝關(guān)節(jié)所受的外力明顯不同于雙踝或單踝骨折,骨折的粉碎程度和軟組織的損傷程度也都更加嚴(yán)重。因此并不能簡單地將其看作兩踝加一踝骨折,而應(yīng)將三踝作為一個統(tǒng)一的整體來綜合考慮。針對不同的骨折類型來選擇與之相適應(yīng)的手術(shù)方式,可以最大限度地節(jié)省手術(shù)時間,減少失血量,降低切口延遲愈合率,從而達(dá)到事半功倍的效果。

[1] 盧世璧.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第 10版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005：2617-2618.

[2] Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle.Combined experimental surgical and experimental roentgnologic investigations[J].Arch Surg,1950,60(5)：957-985.

[3] Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,mdfoot.hallux,and lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15(7)：349-353.

[4] Haraguchi N,Haruyama H,Toga H,etal. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,88(5)：1085-1092.

[5] Tornetta P,Ostrum RF,Trafton PG.Trimalleolar ankle fracture[J].J Orthop Trauma,2001,15(8)：588-590.

[6] Mizel M S,Temple HT.Technique tip：revisit to a surgical approach to allow direct fixation of fractures of the posterior and medial malleolus[J].Foot Ankle Int,2004,25(6)：440-442.

[7] 張漢中.踝關(guān)節(jié)骨折 135例手術(shù)治療分析 [J].實用骨科雜志,2009,15(7)：536-537.