劉沛珍,張瑞英,鄧燕英

(廣東省人民醫(yī)院骨科,廣東 廣州 510080)

早期股骨頭缺血性壞死的手術(shù)治療是防止發(fā)展為晚期病變而行人工關(guān)節(jié)置換的重要手段。早期治療方法的選擇與療效預(yù)測對于預(yù)后十分重要,常見的傳統(tǒng)治療方法有：髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù),帶血管蒂的骨移植、血管束植入,切開髓芯減壓術(shù)等等,但這些治療的同時股骨頭周圍的軟組織以及股骨頭本身的血供也遭到破壞,某種程度上可能減少了血供,修復(fù)并不完全。目前干細(xì)胞工程技術(shù)逐漸興起和發(fā)展,使干細(xì)胞治療股骨頭缺血性壞死成為了研究的熱點(diǎn)[1]。本文介紹的采用自體骨髓干細(xì)胞移植技術(shù)為早期股骨頭缺血性壞死的治療提供了另一新的更為有效的途徑,針對新手術(shù)的開展,制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。我科于 2010年 2月至 2011年 12月采用自體骨髓干細(xì)胞移植治療股骨頭缺血性壞 76例,取得良好效果,將探討的手術(shù)前后護(hù)理方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 76例 126髖,其中男性 60例,女性 16例;年齡 17～65歲,平均 42.5歲,住院時間 10～12d,病因包括酒精性、激素性、髖關(guān)節(jié)外傷史。本組除外全身系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致骨壞死,無感染病灶存在,有較好的一致性。本組患者中雙側(cè)股骨頭壞死的 50例,單側(cè)股骨頭壞死的 26例,在雙側(cè)股骨頭壞死的 50例病例中,40例行雙側(cè)股骨頭鉆孔減壓自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù),6例行一側(cè)股骨頭鉆孔減壓自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù),另一側(cè)行鉭棒植入術(shù);4例行一側(cè)股骨頭鉆孔減壓自體骨髓干細(xì)胞移植的同時行對側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行,首先是髂后上棘取骨髓術(shù),采骨髓總量依據(jù)壞死為雙側(cè)還是單側(cè)而定,單側(cè)取 50 mL,雙側(cè)取 100 mL。在無菌狀態(tài)下,利用密度梯度離心法離心,Percoll細(xì)胞分離液分離干細(xì)胞,細(xì)胞分離后,定位股骨頭壞死區(qū)完成穿刺,將骨活檢穿刺針置入骨道內(nèi),將提取的干細(xì)胞懸液經(jīng)穿刺針緩慢注入股骨頭壞死區(qū)內(nèi),每側(cè)為 20～25 mL,注射速度宜慢。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 協(xié)助完成相關(guān)檢查

2.1.1.1 疼痛評分 根據(jù)視覺模擬評分法評分標(biāo)準(zhǔn)(0分表示無痛,10分表示難以忍受的劇痛)對疼痛進(jìn)行評分,術(shù)前本組患者評估結(jié)果為 5～9分,平均 6.5分。

2.1.1.2 協(xié)助醫(yī)生做患髖關(guān)節(jié)功能評定 根據(jù) Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行功能評價,術(shù)前本組患者平均(53.3±5.23)分。

2.1.1.3 所有手術(shù)病例均常規(guī)行正、側(cè)、蛙氏位 X線片,雙側(cè)髖關(guān)節(jié) M RI檢查 明確壞死的分期、范圍,以確定手術(shù)適應(yīng)證的選擇,以利于手術(shù)的療效評價。全身有感染性疾病、凝血系統(tǒng)障礙、貧血、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重腎功能異常等均應(yīng)為手術(shù)禁忌證。

2.1.2 預(yù)防感染 加強(qiáng)髖部皮膚清潔,手術(shù)區(qū)域不剃毛,術(shù)前 1 d及手術(shù)當(dāng)天用無菌皂液清洗皮膚,再清水擦拭。手術(shù)前常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,床墊及床上物品消毒。本組無一例發(fā)生感染。

2.2 加強(qiáng)心理護(hù)理 該微創(chuàng)手術(shù)因術(shù)中須抽骨髓,患者及家屬顧慮較大,擔(dān)心抽骨髓影響健康和手術(shù)效果,針對患者及家屬的心理問題,我們加強(qiáng)相關(guān)宣教,向患者解釋手術(shù)目的、意義、可能的結(jié)果,介紹手術(shù)過程及手術(shù)前后注意事項,手術(shù)成功者與準(zhǔn)備手術(shù)的患者交談,使患者及家屬增強(qiáng)信心,簽署手術(shù)知情同意書,理解并配合手術(shù)。本組有 3例患者經(jīng)解釋后仍較焦慮,術(shù)前晚需服用鎮(zhèn)靜劑才能入睡。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位 術(shù)后患者平臥,保持穿刺側(cè)肢伸直,制動 6h,以利于穿刺點(diǎn)收縮閉合,保持血流通暢,防止血栓形成。因術(shù)后穿刺局部加壓包扎且被動體位,嚴(yán)重影響患者舒適度,故可囑患者用手緊壓穿刺處,指導(dǎo)其定時以一側(cè)肢體為軸在護(hù)士及家屬的協(xié)助下保持側(cè)肢伸直行側(cè)臥位,背后墊一軟枕,指導(dǎo)患者行患肢踝泵運(yùn)動利于靜脈回流。護(hù)士應(yīng)密切觀察局部加壓包扎處有無滲血,避免屈膝、屈髖、咳嗽和打噴嚏動作,以免局部壓力突然增高而導(dǎo)致出血,尤其在患者熟睡后,應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察,以便及時發(fā)現(xiàn)問題。

2.3.2 觀察患肢血液循環(huán)及傷口情況 尤其要注意加壓包扎后足背動脈的搏動、皮溫及皮膚色澤的變化,防止過緊包扎影響血液循環(huán)。加壓包扎解除后,注意局部有無血腫及滲血。本組有 6例患者術(shù)后 12 h內(nèi)出現(xiàn)穿刺局部小血腫,主訴局部脹痛,經(jīng)過局部繼續(xù)加壓包扎、制動,血腫無繼續(xù)擴(kuò)大, 7d后疼痛緩解,血腫逐漸吸收。

2.3.3 疼痛護(hù)理 手術(shù)后本組有 8例患者出現(xiàn)髖外側(cè)大粗隆下穿刺孔周圍疼痛,給予低頻脈沖電治療 3～5 d后緩解,考慮為穿刺減壓孔滲血導(dǎo)致周圍組織受刺激所致,7例患者出現(xiàn)手術(shù)后一過性髖關(guān)節(jié)疼痛加重,考慮為手術(shù)導(dǎo)致的骨損傷所致,給予鎮(zhèn)痛藥物對癥治療、根據(jù)患者疼痛緩解情況適當(dāng)延遲下床時間后疼痛均明顯緩解。

2.3.4 早期功能鍛煉 采取保護(hù)下負(fù)重、多功能鍛煉、少負(fù)重行走的原則[3]。行一側(cè)或雙側(cè)骨髓干細(xì)胞移植的患者術(shù)后臥床 24h,協(xié)助生活護(hù)理,尤其是二便護(hù)理。24 h后根據(jù)患者實際情況指導(dǎo)患者進(jìn)行床上功能鍛煉,主要進(jìn)行不負(fù)重的屈髖、屈膝、外展、內(nèi)旋動作。主張早期不負(fù)重下床扶腋拐行走,防止肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松,避免發(fā)生股骨頭塌陷,以利于功能恢復(fù),可促進(jìn)療效。如對側(cè)同時行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的則需術(shù)后5～7d扶腋拐下地,干細(xì)胞移植術(shù)側(cè)不負(fù)重行走。對于術(shù)前無明顯臨床癥狀者,不限制負(fù)重活動,但要注意患肢保護(hù),預(yù)防發(fā)生病理性骨折。

2.4 出院指導(dǎo) 手術(shù)后 3周內(nèi)患肢避免完全負(fù)重,3周后可扶助下部分負(fù)重,手術(shù)后 6周可正常負(fù)重行走。以保證移植后干細(xì)胞的有效分化,促進(jìn)血管再生。囑患者詳細(xì)記錄髖關(guān)節(jié)疼痛程度、疼痛性質(zhì)及疼痛時間的變化,記錄行走間距、步態(tài)的改變以及髖關(guān)節(jié)活動功能的變化,以備每月進(jìn)行隨訪時及時反饋信息。移植后 6個月行股骨頭供血動脈造影術(shù),觀察血管新生及股骨頭供血動脈充盈情況;6個月復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片,觀察股骨頭區(qū)骨質(zhì)變化;囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,戒煙、戒酒;嚴(yán)格掌握用藥原則,避免使用激素。本組有9例患者因有免疫性疾病不能停止使用激素,經(jīng)風(fēng)濕科會診后采用最小計量激素控制原發(fā)疾病,每 2周復(fù)查。日常生活中注意安全,防止外傷。告知患者干細(xì)胞移植后可繼續(xù)配合其他治療,如中藥療法及物理治療等。

2.5 隨訪 對 76例出院患者進(jìn)行電話、信件、回院復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪跟蹤 6～12個月,其中失訪 6例,有 70例在術(shù)后 3個月回院復(fù)查,評估患者在患髖疼痛、髖關(guān)節(jié)功能評定方面與術(shù)前的改善程度,疼痛評分 0～5分,平均 2.4分,髖關(guān)節(jié)功能評定平均(88.5±9.8)分。優(yōu)48例,良21例,差7例,優(yōu)良率 90%。

3 討 論

自體骨髓干細(xì)胞移植治療早期股骨頭缺血性壞死是在骨科領(lǐng)域的一種新嘗試,在護(hù)理方面經(jīng)查閱文獻(xiàn)資料并沒有相關(guān)護(hù)理常規(guī)的報道,開展此新手術(shù)的同時,我們通過實踐,在完成 30例手術(shù)患者的護(hù)理后探討相應(yīng)護(hù)理方法,建立專科手術(shù)護(hù)理指引,2011年 8月已完成相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。由于隨訪時間不長,對于患者遠(yuǎn)期療效及日常生活活動能力有待進(jìn)一步觀察研究。

[1] 朱兵,孫天勝,姚建華,等.自體骨髓干細(xì)胞移植治療早期股骨頭缺血壞死 [J].華北國防醫(yī)藥,2008,20 (5)：37-38.

[2] Harris W H.Traumatic atrthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold artroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am), 1969,51(4)：737-755.

[3] 呂欣,楊曉鳳,馬淑彥,等.運(yùn)用護(hù)理程序在自體骨髓干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死中的應(yīng)用 [J],中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2006,20(3)：1835-1836.