代振動(dòng),袁宏偉,路闖,王燦亞,田俊華,賈會(huì)光

(濟(jì)南軍區(qū)第 159中心醫(yī)院骨科,河南駐馬店 463000)

脛骨髁間前棘骨折是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的一種,按照 Meyers-McKeever脛骨髁間前棘骨折分型方法[1],Ⅰ型保守治療,Ⅱ～Ⅲ型需手術(shù)治療,傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長、術(shù)后關(guān)節(jié)黏連,功能恢復(fù)不理想。近年來,我們采用關(guān)節(jié)鏡下克氏針固定治療Ⅱ～Ⅲ型該骨折,取得了很好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 9月至 2010年 12月,共對(duì) 23例脛骨髁間前棘骨折患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。男 15例,女 8例;年齡15～63歲,平均 34歲。按照 Meyers-McKeever脛骨髁間前棘骨折分型方法[1],Ⅱ型6例 ,Ⅲ型17例。傷后至手術(shù)時(shí)間3d～2個(gè)月,平均 7d。所有病例術(shù)前均行 MRI檢查,合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂 2例,外側(cè)半月板撕裂 1例;髕骨內(nèi)側(cè)支持韌帶損傷 1例,內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅰ度損傷 2例。

1.2 手術(shù)方法 采用膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)、前外入路,但位置高于平常,便于觀察及牽開膝前橫韌帶顯露骨床,刨刀切除髕前滑膜皺襞,清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血塊。首先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)的常規(guī)檢查,取出游離的碎骨塊。仔細(xì)清理骨折間隙凝血,陳舊性骨折骨膜剝離子分離骨折塊,仔細(xì)清理瘢痕,磨鉆加深骨床,如仍無法復(fù)位,咬切骨折塊周圍直至骨折塊能完全進(jìn)入骨床;屈曲膝關(guān)節(jié) 90°位,前內(nèi)切口置入前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器,復(fù)位骨折塊,脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)小切口,沿著導(dǎo)向器打入 1枚1.0克氏針,然后再打入 2枚 1.0克氏針,3根克氏針呈等邊三角形,克氏針位于三定點(diǎn),不一定直接穿過骨折塊,關(guān)節(jié)腔內(nèi)彎曲克氏針呈圓弧形,沿對(duì)角線指向骨折塊中心,拉緊克氏針遠(yuǎn)端,使近端克氏針刺入骨折塊,牢固固定骨折塊,遠(yuǎn)端剪斷外留 5～10 mm,緊貼脛骨骨皮質(zhì)折彎遠(yuǎn)端克氏針埋于皮下,檢查骨折塊穩(wěn)定,縫合切口。合并半月板撕裂先給予由內(nèi)向外縫合,先不打結(jié),骨折固定后關(guān)節(jié)囊外打 SM S結(jié),髕骨內(nèi)側(cè)支持韌帶損傷關(guān)節(jié)內(nèi)給予縫合,然后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間前棘骨折固定術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎,不放置引流,膝關(guān)節(jié)伸直位石膏托或支具固定,麻醉過后進(jìn)行患肢肌肉等長訓(xùn)練,第 2天直腿抬高訓(xùn)練,拆線后下地扶拐行走,4周去除石膏托或支具固定進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)訓(xùn)練,合并半月板撕裂縫合患者 6周后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)訓(xùn)練,以利于半月板愈合。X線示骨折愈合后開始去拐正?；顒?dòng)。

2 結(jié) 果

本組 20例獲得隨訪,隨訪時(shí)間 3～18個(gè)月,平均 9個(gè)月。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常者 19例,輕度受限者 1例,前抽屜試驗(yàn)及 Lachman試驗(yàn)均陰性,X線片示所有骨折均愈合,未見明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)穩(wěn)定性試驗(yàn)均正常。

3 討 論

前交叉韌帶損傷的典型病史始于非接觸性減速運(yùn)動(dòng)、跳躍或剪切動(dòng)作,其它的損傷機(jī)制還包括作用于膝關(guān)節(jié)的外力,Meyers和 McKeever根據(jù)骨折塊移位程度將其分為三型[1],Ⅰ型保守治療,Ⅱ～Ⅲ型需手術(shù)治療,如果移位不進(jìn)行手術(shù)治療,骨折將畸形愈合,晚期導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)兩種病理改變：a)骨折塊移位致前交叉韌帶松弛;b)止點(diǎn)抬高移位畸形愈合。臨床上出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定和膝關(guān)節(jié)反復(fù)積液,關(guān)節(jié)疼痛及伸膝障礙等稱之為股骨髁間窩前交叉韌帶撞擊[2],晚期只能通過重建或髁間窩成形、骨塊去除等手術(shù)方法予以補(bǔ)救[1]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大,所以住院時(shí)間長、術(shù)后反應(yīng)重、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難、術(shù)后常見膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直現(xiàn)象[3]。自從 Mclennan[4]首次報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下克氏針治療前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折以來,該微創(chuàng)術(shù)式被臨床廣泛采用,固定方法除克氏針外,還有空心螺絲釘、鋼絲或縫線,空心拉力螺釘固定適用于撕脫骨折塊較大較厚的病例,適應(yīng)證局限,同時(shí)螺釘不能過分加壓,否則造成骨折塊的迸裂致固定失敗。縫線不需二次手術(shù)取出,但操作繁瑣,術(shù)中可能出現(xiàn)縫線損傷,打結(jié)松弛的缺點(diǎn)。鋼絲固定則能有效控制擰緊的程度,內(nèi)固定更為可靠,但不能選擇過細(xì)的鋼絲?？p線及鋼絲必須要制備較大直徑的骨隧道以插入器械,加重?fù)p傷。我們采用 1.0 mm細(xì)克氏針固定骨折塊,3根克氏針呈等邊三角形,克氏針位于三定點(diǎn),不一定直接穿過骨折塊,關(guān)節(jié)腔內(nèi)彎曲克氏針呈圓弧形,沿對(duì)角線指向骨折塊中心,拉緊克氏針遠(yuǎn)端,使近端克氏針刺入骨折塊,牢固固定骨折塊,緊貼脛骨骨皮質(zhì)折彎遠(yuǎn)端克氏針埋于皮下,該法優(yōu)點(diǎn)：a)手術(shù)難度不大,操作簡單、快捷,手術(shù)時(shí)間短;b)損傷更小,不需制備較大直徑的骨隧道,由于對(duì)骨骺破壞輕,更適合青少年撕脫骨折的治療;c) 3根克氏針呈“荷包”樣固定骨折塊,固定牢固,不易松動(dòng),可以早期活動(dòng)關(guān)節(jié),減少骨折后遺癥的發(fā)生;d)取出方便,骨折愈合后,局部麻醉下鉗夾克氏針遠(yuǎn)端用力即可拔出克氏針。盡管有這些優(yōu)點(diǎn),術(shù)中仍需注意：a)骨折床清理要徹底,以免復(fù)位困難,固定前先試行復(fù)位,如克氏針穿過骨折塊,必須在骨折塊完全復(fù)位狀態(tài)下穿過,避免復(fù)位不全;b)拉緊克氏針遠(yuǎn)端時(shí),必須關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視近端克氏針,以防牽拉過度拔出克氏針,遠(yuǎn)端折彎時(shí)避免克氏針旋轉(zhuǎn);c)合并半月板撕裂損傷時(shí),應(yīng)先行縫合,骨折固定后打結(jié);d)術(shù)后仍然需要支具制動(dòng)患膝,囑患者最大程度地被動(dòng)活動(dòng)髕骨上、下、左、右四個(gè)方向,減少膝關(guān)節(jié)的黏連。

[1] Meyers M H,McKeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg (Am),1970,52(8)：1677-1684.

[2] 鎬英杰,許建中,李軍偉,等.關(guān)節(jié)鏡下陳舊性脛骨髁間棘骨折的治療 [J].中國矯形外科雜志,2007,15 (20)：1521-1523.

[3] Zariczny JB.Avulsion fracture of the tibial eminence：treated by open reduction and pinning[J].J Bone Joint Surg(Am),1977,59(8)：1111-1114.

[4] Mclennan JG.The role of arthroscopic surgery in the treatment of fracture of the intercondylar eminence of the tibial[J].JBone Joint Surg(Br),1982,64：477-480.