俞偉忠,劉延輝,何建新,袁亞兵,徐鵬

(南京中醫(yī)藥大學附屬武進中醫(yī)院骨科,江蘇常州 213161)

脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,而 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折系高能量損傷所致,常合并有嚴重的軟組織損傷,治療較為困難。我院自 2008年 3月至 2011年 6月采用雙鋼板內(nèi)固定治療 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折 38例,療效滿意。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組38例,男25例,女13例;年齡21～65歲,平均(32.5±23.7)歲。致傷原因：車禍傷 27例,墜落傷 9例,跌傷 2例。骨折按 Schatzker分型,Ⅴ型 23例,Ⅵ型15例。合并傷：半月板損傷 8例,韌帶損傷 11例,神經(jīng)血管損傷 3例。根據(jù) Tscherne分級[1]對軟組織損傷評級,0期 11例,Ⅰ期 16例,Ⅱ期 8例,Ⅲ期 3例。受傷至手術(shù)時間 3 h～11d,平均(0.7±4.9)d。

1.2 治療方法

1.2.1 急診處理 3例合并有血管神經(jīng)損傷,立即予以急診手術(shù),15例用棉墊加用包扎,支具外固定,20例行跟骨牽引,其中 1例發(fā)生骨筋膜室綜合征,立即給予筋膜室切開減壓。

1.2.2 術(shù)前評估 3例合并血管神經(jīng)損傷者未作 CT平掃及重建,其余病例均作 CT平掃及重建,以明確骨折粉碎程度及關(guān)節(jié)面塌陷情況。對所有的病例都進行軟組織損傷評估,除 3例急診手術(shù)外,其余病例均等軟組織腫脹及張力性水皰消退后手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方式 根據(jù)骨折分型 CT重建和軟組織情況,選擇適當?shù)那锌?一般采用前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口,合并有脛骨平臺冠狀面后髁骨折則采用前外側(cè)及后側(cè)倒“L”形切口,盡量少剝離骨膜,保持骨塊與軟組織相連,將關(guān)節(jié)面整復、骨折端復位后,殘留空腔取自體髂骨塊填塞植骨。于外側(cè)髁用高爾夫鋼板或支撐鋼板固定,于內(nèi)側(cè)髁或后內(nèi)側(cè)用支撐鋼板固定。探查見半月板損傷者予修補或切除。骨折固定后檢查有內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂,予一期修復。合并有前后交叉韌帶撕脫骨折,予復位后鋼絲固定,合并有前后交叉韌帶體部斷裂則二期關(guān)節(jié)鏡修復重建。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后予以棉墊加壓包扎,抬高患肢,給予抗炎消腫治療。密切觀察患肢末梢血運,防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生。術(shù)后第 1天復查 X線片后,逐步進行膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉,鼓勵股四頭肌舒縮鍛煉 1周后應用 CPM機訓練。對合并有韌帶損傷者,使用可調(diào)式支具固定進行訓練。爭取出院前伸膝 0°,屈膝 90°。術(shù)后 1個月、3個月、6個月復查 X線片,術(shù)后 8～10周逐漸扶拐行走。

2 結(jié) 果

本組出現(xiàn) 3例傷口滲液,局部皮膚淺表壞死,經(jīng)換藥后傷口二期愈合,其余病例傷口均一期愈合。38例均獲得隨訪,時間 6～30個月,所有病例均達到骨性愈合,愈合時間平均(13±5.4)周,隨訪期間無鏍釘松動、鋼板斷裂,無感染、關(guān)節(jié)面塌陷及力線丟失等情況。根據(jù) M erchant標準[2]綜合評分,優(yōu) 15例,良 17例,可 4例,差 2例,優(yōu)良率 84.2%。

3 討 論

3.1 術(shù)前傷情評估及手術(shù)時機的選擇 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折系高能量損傷所致,脛骨平臺雙髁劈裂分離、關(guān)節(jié)面塌陷的嚴重骨折,常伴有不同程度的軟組織損傷,它不僅給治療帶來相當困難,也直接影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復,因此需要準確及時進行術(shù)前傷情評估。a)骨折區(qū)軟組織損傷類型程度及其預后,其直接影響手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇,以及術(shù)后傷口愈合情況。b)檢查患肢皮膚感覺和末梢循環(huán)狀況,辨別血管神經(jīng)損傷,警惕骨筋膜室綜合征發(fā)生,必要時行血管彩超。c)明確脛骨平臺骨折類型、移位程度及關(guān)節(jié)面塌陷情況,除常規(guī) X線片外,需作 CT平掃及重建,必要時行 M RI檢查了解韌帶半月板損傷情況,便于選擇最佳手術(shù)入路和固定方式,減少軟組織剝離,縮短手術(shù)時間。 CT掃描及三維重建對脛骨平臺骨折的診斷有著重要價值,有助于判斷關(guān)節(jié)面塌陷的嚴重程度和發(fā)現(xiàn) X線片上忽略的骨折線,從而幫助骨科醫(yī)生選擇合理的手術(shù)方式[3]。

對確定有血管神經(jīng)損傷病例,應立即予骨折復位固定、血管修復,以免喪失手術(shù)時機,而導致截肢后果。對發(fā)生骨筋膜室綜合征者,應盡早行筋膜室切開松解,避免 Volkmanm缺血性肌痙攣、壞疽發(fā)生。SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折都會發(fā)生肢體迅速腫脹,張力性水皰,延遲軟組織壞死,過早手術(shù)會進一步破壞軟組織修復的內(nèi)環(huán)境,導致皮膚壞死、切口感染、內(nèi)固定外露、骨髓炎的發(fā)生,所以該組病例一般都采用棉墊加壓包扎,支具外固定或跟骨牽引,待腫脹及水皰消退后手術(shù)。

3.2 手術(shù)方式選擇 手術(shù)入路的選擇：脛骨平臺骨折作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,需要精確的復位,牢固固定已成為臨床共識。而根據(jù)骨折類型和具體情況選擇手術(shù)入路,越來越被重視,脛骨上端脛骨區(qū)軟組織少,在解剖上是一個相對缺血區(qū),如切口選擇不當,會進一步破壞骨折周圍的軟組織,易致切口皮膚壞死、感染、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥。臨床常用的前內(nèi)側(cè)入路難以對后內(nèi)側(cè)骨折塊進行完全解剖復位,再者固定時受力面積有限。而前正中切口、“Y”形切口廣泛剝離軟組織,除會出現(xiàn)上述并發(fā)癥外,也會破壞骨折端的血運,影響骨折愈合的生物學環(huán)境,導致骨折延遲愈合及不愈合。而采用較長的前外側(cè)切口,易暴露并復位脛骨平臺外髁,外側(cè)豐富的肌肉組織可以對內(nèi)置物提供良好的軟組織覆蓋,而于后內(nèi)側(cè)作小切口暴露并復位后內(nèi)側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)面,可保證兩切口間皮橋?qū)挾却笥诘扔?7 cm,加上后內(nèi)側(cè)肌群也能保證對內(nèi)置物的覆蓋。該聯(lián)合切口優(yōu)點：能夠直視下復位骨折端及塌陷的關(guān)節(jié)面,便于植入內(nèi)置物及植骨,最大程度減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。

內(nèi)固定方式的選擇：SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折,因同時累及內(nèi)外側(cè)髁,存在雙側(cè)剪切應力,且該類型病例大多是由于脛骨平臺后內(nèi)側(cè)劈裂,使脛骨平臺有向后側(cè)移位或內(nèi)翻傾向,單純一側(cè)鋼板或拉力鏍釘固定,難以提供穩(wěn)定性,易形成偏心支撐,有成角、畸形傾向[4]。易發(fā)生后關(guān)節(jié)面的繼發(fā)復位丟失,從而導致后側(cè)關(guān)節(jié)面的慢性后脫位及加快關(guān)節(jié)退變。 Gosling等[5]認為應用單純外側(cè)鎖定鋼板固定的雙髁脛骨平臺骨折,術(shù)后 14%的患者出現(xiàn)復位丟失導致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。當外髁骨折塊復位用高爾夫或鎖定鋼板固定后,加用內(nèi)側(cè)支撐鋼板,可以有效抵抗骨折塊后內(nèi)側(cè)移位的趨勢,同時減少外側(cè)內(nèi)固定物的應力,使脛骨平臺骨折在矢狀位及冠狀位均獲得可靠的穩(wěn)定性,防止骨折再移位及力線的丟失,能滿足早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的需要。生物力學研究表明[6],脛骨外側(cè)角鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)小鋼板固定后,脛骨平臺所承受的最大載荷是單純外側(cè)角鋼板固定的 4倍,且脛骨平臺可即刻獲得穩(wěn)定。雙鋼板在強度、剛度、扭轉(zhuǎn)力學、接觸力學性能等方面的優(yōu)越性,保證了脛骨平臺雙髁骨折內(nèi)固定力學穩(wěn)定性能,達到關(guān)節(jié)面的完整和固定的有效性[7]。

如何有效恢復脛骨平臺關(guān)節(jié)面的平整是治療脛骨平臺骨折的關(guān)鍵,對塌陷的脛骨平臺關(guān)節(jié)面復位后進行植骨,也是脛骨平臺骨折復位的三要素之一,脛骨平臺骨折術(shù)后關(guān)節(jié)面高度丟失的重要原因是不植骨或植骨量不足。如果塌陷的關(guān)節(jié)面連帶干骺端的骨質(zhì)少,的確需要取自體髂骨塊予以充填,支撐關(guān)節(jié)面,這樣也便于擰入鏍釘固定支撐關(guān)節(jié)面,防止關(guān)節(jié)面復位后的丟失。但對于整塊關(guān)節(jié)面塌陷的病例,塌陷骨折塊完全能擰入鏍釘,將關(guān)節(jié)面整復后,用鎖定鋼板鏍釘行軟骨下固定,可以考慮不植骨,而不會發(fā)生關(guān)節(jié)面復位后的丟失。本組未植骨病例也取得良好療效,因為鎖定鋼板鏍釘提供了一種角穩(wěn)定性,殘留的骨折端腔隙能通過血腫機化而填充愈合,減少了取自體髂骨的一些并發(fā)癥,也縮短了手術(shù)時間。

3.3 早期功能鍛煉的意義 脛骨平臺骨折后制動超過了 3周,常導致膝關(guān)節(jié)不同程度的僵直,物理治療難以奏效,對于SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折,行雙鋼板固定牢固,因此術(shù)后應盡量早進行主被動功能鍛煉,可用 CPM機輔助訓練。它可以促進關(guān)節(jié)局部血液循環(huán),增加關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)素的分泌,防止深靜脈血栓形成,加速關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復,促進骨折愈合。對伴有韌帶損傷者,術(shù)后在可調(diào)式支具保護下,循序漸進地進行康復訓練,以免造成韌帶愈合不佳。8～10周后根據(jù) X線判斷骨折愈合狀況,逐步進行負重行走。

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