孫勇,唐開軍,謝強(qiáng),劉濤,錢祥武

(安徽省霍邱縣中醫(yī)院,安徽 霍邱 237400)

嚴(yán)重 Pilon骨折常伴有嵌壓、粉碎、不穩(wěn)定、原發(fā)性軟骨損傷及軟組織損傷等,臨床上治療較為棘手。我院自 2007年3月至 2010年 6月采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療嚴(yán)重Pilon骨折 13例,療效較滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 13例患者,男 9例,女 4例;年齡 29～58歲,平均 44.38歲。交通事故傷 10例,高處墜落傷 3例。閉合性損傷 11例,開放性損傷 2例。均合并腓骨骨折及不同程度軟組織損傷。手術(shù)治療時(shí)間為傷后 2 h～9 d。

1.2 手術(shù)方法 11例閉合骨折術(shù)前行跟骨牽引及消腫處理。2例開放性骨折均急診手術(shù)。手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。a)首先固定腓骨骨折,作腓骨后外側(cè)切口,7例選用腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定,6例予 1/3管型鋼板固定。b)處理脛骨關(guān)節(jié)面,作前內(nèi)側(cè)切口,距腓骨切口至少 7cm,先用克氏針撬撥塌陷關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位,細(xì)克氏針或螺釘固定。c)缺損處植自體髂骨支撐。d)單側(cè)外固定架固定于內(nèi)側(cè),上端2枚螺釘固定于脛骨骨折近端,遠(yuǎn)端 2枚螺釘固定于跟骨。術(shù)后予抬高患肢,消腫治療及釘眼護(hù)理。術(shù)后 2周拆線,4周開始間斷松開萬向節(jié)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

13例患者術(shù)后第 2天攝片示關(guān)節(jié)面均達(dá)到基本解剖復(fù)位。切口均一期愈合。本組均獲隨訪,隨訪時(shí)間 10～27個(gè)月,平均 18個(gè)月,無切口及釘?shù)栏腥?。無皮膚壞死,無內(nèi)植物外露。骨折全部骨性愈合,時(shí)間 7～11個(gè)月,平均 8個(gè)月。按Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)分 ,優(yōu)4例 ,良6例 ,可 1例 ,差2例,優(yōu)良率 76.9%。

3 討 論

3.1 Pilon骨折 Pilon骨折是距骨對(duì)脛骨撞擊后所產(chǎn)生的脛骨遠(yuǎn)端 1/3累及脛距關(guān)節(jié)面的爆裂骨折。多為高處墜落、交通事故、滑雪損傷等高能量損傷所造成,占下肢骨折的1%,脛骨骨折的 3%～10%[2]。 RuediⅢ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的壓縮、粉碎性骨折,系嚴(yán)重 Pilon骨折,常伴內(nèi)、外踝及后踝骨折、關(guān)節(jié)軟骨損傷及嚴(yán)重軟組織損傷,其軟組織條件差、復(fù)位困難、遠(yuǎn)端骨折塊難以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,故治療難度大。

3.2 嚴(yán)重 Pilon骨折治療方式 嚴(yán)重 Pilon骨折治療包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療有閉合復(fù)位石膏外固定和跟骨牽引,為過渡性治療或全身情況差不能耐受手術(shù)患者的治療[3]。手術(shù)治療有切開復(fù)位內(nèi)固定及有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療。手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)為：保護(hù)骨與軟組織活力、進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定[4]。二者均可以有效復(fù)位、植骨促進(jìn)愈合、提供足夠堅(jiān)強(qiáng)的固定及早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。但切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),需廣泛剝離軟組織,既加重了軟組織的損傷,又破壞了骨折端的血運(yùn),易導(dǎo)致皮膚壞死,切口感染,骨折延遲愈合甚至骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生,有報(bào)道嚴(yán)重 Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的感染率為 17%,骨不連的發(fā)生率為 25%[5]。而有限切開內(nèi)固定結(jié)合外固定架術(shù),較少剝離軟組織,骨折端血運(yùn)破壞少,能降低皮膚壞死、感染及骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率。外固定架還可撐開關(guān)節(jié),防止關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的攣縮,減輕關(guān)節(jié)壓力,有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。故有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架更適合于嚴(yán)重 Pilon骨折的治療。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī),能降低術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。嚴(yán)重 Pilon骨折大多合并較重的軟組織損傷,過早手術(shù)加重了軟組織的損傷,增加并發(fā)癥的發(fā)生率,故應(yīng)于腫脹消退后手術(shù),一般 7～12d。但超過 3周者,血腫機(jī)化,骨折難以復(fù)位,手術(shù)效果差[7]。

3.4 手術(shù)方法 a)合并腓骨骨折,首先復(fù)位固定腓骨,腓骨骨折的復(fù)位固定,能恢復(fù)下脛腓韌帶的長度,下脛腓韌帶附著于 Ghapu結(jié)節(jié),給關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位提供重要參考。腓骨復(fù)位固定,還可恢復(fù)肢體長度,維持脛骨骨折的復(fù)位及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[8]。b)脛骨骨折端暴露時(shí),不做皮下分離。撬撥整復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面時(shí),以距骨上關(guān)節(jié)面為參照,復(fù)位后細(xì)克氏針或螺釘固定,有時(shí)遠(yuǎn)端粉碎的骨塊甚至無法接受拉力螺釘。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折不能解剖復(fù)位者,達(dá)到關(guān)節(jié)面的平整和脛骨軸線垂直即可。合并內(nèi)踝或后踝骨折者,復(fù)位后 1～2枚拉力螺釘固定,以恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)[9]。c)干骺端缺損予植骨支撐。d)外固定架固定于脛骨內(nèi)側(cè),近端固定于骨折近端,遠(yuǎn)端固定于跟骨。

綜上所述,有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療嚴(yán)重 Pilon骨折,手術(shù)創(chuàng)傷小,骨折端血運(yùn)破壞少,能提供早期關(guān)節(jié)功能鍛煉,降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,是治療嚴(yán)重 Pilon骨折的理想手術(shù)方式。手術(shù)的關(guān)鍵是選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī),盡量減少軟組織損傷,正確的手術(shù)順序,關(guān)節(jié)面的有效復(fù)位加干骺端缺損植骨,有效固定及早期關(guān)節(jié)功能鍛煉必不可少。

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