王千祥,李建群,張艷澤,孫曉軍,王樹祿,韓來春

(1.山西省壽陽縣人民醫(yī)院骨科,山西壽陽 045400;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科,山西太原 030001)

脛腓骨中下段骨折為臨床常見損傷,由于脛骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),傳統(tǒng)的治療方法骨折延遲愈合、不愈合、鋼板及骨質(zhì)外露等并發(fā)癥時有發(fā)生。本院自 2006年 1月至 2010年 12月,采用閉合手法整復(fù),經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨中下段骨折 58例,療效滿意,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 58例,男 46例,女 12例;年齡 18～72歲,平均 38歲。左側(cè) 36例,右側(cè) 22例。傷因分類：交通傷 22例,壓砸傷 12例,墜落傷 6例,生活傷 18例。骨折按 AO分型,A型 11例,B型 29例,C型 18例。傷后至手術(shù)時間 2 h～12d。本組 58例均為脛腓骨閉合性骨折,皮膚擦挫傷、皮膚裂傷、開放傷口在 2.0 cm以內(nèi)者均按閉合性骨折處理。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用硬腰聯(lián)合麻醉,患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,患肢抬高 3～5 min后應(yīng)用氣囊止血帶止血。一助手把持患肢膝部,另一助手把持患肢足部持續(xù)對抗?fàn)恳m正骨折重疊移位,術(shù)者根據(jù)骨折移位的具體情況采用相應(yīng)手法使骨折復(fù)位。C型臂透視證實復(fù)位滿意后經(jīng)皮穿入 1～2根直徑 1.5mm克氏針臨時固定骨折端,克氏針位置盡可能避開脛骨前內(nèi)側(cè),以免影響鋼板置入。于內(nèi)踝上方避開大隱靜脈取 3.0cm弧形切口,用骨膜剝離器自切口向上沿脛骨干前內(nèi)側(cè)縱向行骨膜外剝離,將已選好的鎖定鋼板自切口沿皮膚筋膜下骨膜外插入脛骨前內(nèi)側(cè),使整個鎖定鋼板剛好貼附于脛骨前內(nèi)側(cè)骨膜外。術(shù)者用手指觸摸鋼板使鋼板置于脛骨前內(nèi)側(cè)前后徑中間位置,C型臂再次透視證實位置良好,于切口內(nèi)顯露鎖定鋼板遠(yuǎn)端螺孔,安裝螺釘套筒電鉆打孔后擰入 1枚鎖定螺釘,然后再骨折近端切取 2.0 cm切口,顯露鎖定鋼板螺孔并擰入 1枚鎖定螺釘,將相同的 1枚鎖定鋼板放在皮外與體內(nèi)的鎖定鋼板重疊,于骨折遠(yuǎn)近端各螺孔處分別切 1.0cm切口,并分別擰入 3～4枚鎖定螺釘。 C型臂透視骨折復(fù)位鋼板固定位置滿意后拔除臨時固定的克氏針,沖洗切口,放置引流條,縫合切口。腓骨骨折采用切開復(fù)位超薄解剖鋼板內(nèi)固定,切口張力較大時作皮膚減張縫合,皮下常規(guī)放置引流條。

1.2.2 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵止痛并常規(guī)預(yù)防性使用抗生素 1～3 d,使患者在麻醉消失后即開始行患肢肌肉等長舒縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)、足趾屈伸活動鍛煉,促進(jìn)傷肢腫脹消退及防止深靜脈血栓形成。術(shù)后 3～4周鼓勵患者扶雙拐下地不負(fù)重站立及行走。術(shù)后 12～16周根據(jù)骨折愈合的具體情況逐漸開始練習(xí)負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

58例術(shù)后切口全部Ⅰ期愈合,骨折愈合時間為 12～22周,平均 18周。3例術(shù)后不足 2個月棄拐行走發(fā)生鋼板斷裂,其中 1例再次手術(shù)更換鋼板,另 2例骨折移位不明顯石膏固定制動 8周后骨折愈合。其他 55例骨折全部Ⅰ期骨性愈合,骨折斷端有明顯骨痂生長,無骨不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥。根據(jù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]評定,治愈：骨折對位對線滿意,有連續(xù)性骨痂通過骨折線,局部無壓痛、叩痛,傷肢無明顯短縮,骨折成角小于 5°,膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限在 15°內(nèi),踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在 5°內(nèi)。好轉(zhuǎn)：骨折對位對線尚可,骨折線模糊,局部無壓痛、叩痛,傷肢短縮小于 2 cm,成角小于 15°,膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在 10°～15°。未愈：骨折對位對線差或不愈合,患肢短縮小于 3cm,膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在 45°以上,踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在 15°以上,傷肢明顯不能負(fù)重。58例全部獲得隨訪,隨訪時間 10～22個月,平均 16個月,治愈 49例,好轉(zhuǎn) 9例。

3 討 論

3.1 手法整復(fù)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨中下段骨折的優(yōu)點 脛骨由于特殊的解剖結(jié)構(gòu),傳統(tǒng)的治療方法術(shù)后骨折愈合慢、并發(fā)癥多,一直是骨科醫(yī)生在臨床治療中一個較棘手的問題。手法整復(fù)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨中下段骨折是采用中醫(yī)傳統(tǒng)的手法復(fù)位結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué),應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定的新療法,能有效避免傳統(tǒng)療法的不足,做到揚長避短[2]。與傳統(tǒng)的療法相比,該術(shù)式有以下優(yōu)點：a)由于脛骨前內(nèi)側(cè)面僅有皮膚覆蓋,脛骨嵴全長均可觸及,便于手法復(fù)位和皮下插入鋼板。b)切口小,鋼板于皮膚筋膜下插入,不暴露骨折區(qū)域,不剝離骨膜,最大限度地保存了骨折端血運,所以骨折愈合快,更符合生物學(xué)固定骨折的要求和現(xiàn)代微創(chuàng)外科的理念。c)內(nèi)固定可靠穩(wěn)定。隨著內(nèi)固定理論和技術(shù)研究的不斷深入,骨折的治療由生物力學(xué)固定向生物學(xué)固定轉(zhuǎn)變,鎖定鋼板就是基于生物學(xué)固定的理念運用而生,其組合的鎖定釘和鋼板的角度鎖定設(shè)計使鋼板、螺釘和骨牢固地連接成一體,螺釘與鋼板鎖定結(jié)合后的釘-板結(jié)構(gòu)能夠帶來更好的整體性穩(wěn)定,形成一種內(nèi)支架固定機制[3],使骨折內(nèi)固定后更趨穩(wěn)定。d)采用間接橋接的復(fù)位方法進(jìn)行復(fù)位,將鋼板與粉碎性骨折遠(yuǎn)近端固定,從而橋接了粉碎區(qū)域,既可維持肢體的長度,又可控制旋轉(zhuǎn)及軸向移位,同時保護(hù)了粉碎骨塊的血運,減少鋼板下骨壞死及骨質(zhì)疏松的發(fā)生。e)對于Pilon骨折和靠近踝穴處脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療無疑是革命性的,它既可達(dá)到穩(wěn)定固定,又可減少植骨量。f)皮膚的微創(chuàng)小切口,減少了骨外露和感染的機會,同時也減少了切口愈合后的皮膚瘢痕,達(dá)到了美觀的效果,易被患者接受。g)肢體功能恢復(fù)好。有限切開微創(chuàng)術(shù)式操作,使骨折得到良好的復(fù)位、可靠的固定,為早期進(jìn)行功能鍛煉打下了基礎(chǔ),有助于患肢功能的順利恢復(fù)。

3.2 手法整復(fù)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨中下段骨折的幾點體會 a)手術(shù)時機。脛腓骨骨折常伴有局部軟組織損傷,小腿短時間內(nèi)容易出現(xiàn)中度或高度腫脹,皮膚出現(xiàn)張力性水皰,所以我們的體會是盡可能在小腿出現(xiàn)張力性水皰之前,一般在傷后 4～6 h內(nèi)急診手術(shù),如就診時小腿軟組織高度腫脹已出現(xiàn)張力性水皰,我們主張先行患肢抬高跟骨牽引制動及活血消腫等處理,傷后 1～2周待腫脹消退,張力性水皰干癟后再手術(shù)。b)適應(yīng)證選擇?；仡櫡治霰窘M病例的治療經(jīng)過,采用手法整復(fù)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨中下段骨折,適用于脛腓骨中下段閉合性骨折(包括皮膚輕度擦挫、裂傷者),尤其適用于靠近踝穴的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折和 Pilon骨折;對于合并嚴(yán)重的皮膚軟組織開放性骨折,不宜選擇該術(shù)式治療或不宜作為首選的方法。c)手術(shù)操作技巧。術(shù)中盡可能維持脛骨干長度,手法整復(fù)必要時加撬撥復(fù)位,并糾正旋轉(zhuǎn)及成角移位,絕不強求解剖復(fù)位[4]。術(shù)中有限顯露,采用小切口,將鎖定板自皮下隧道插入脛骨內(nèi)側(cè)骨膜外,對骨折端及粉碎骨塊不作剝離,最大限度地保留來自骨膜的血液供應(yīng)。d)選用較長的鎖定鋼板?？缍容^長的鎖定板具有彈性內(nèi)固定作用,可減少應(yīng)力遮擋,增加骨折斷端的應(yīng)力刺激,加之鎖定鋼板獨特的鎖定機制,允許鋼板與骨皮質(zhì)間有一定的空隙,對鋼板下骨膜及骨皮質(zhì)不構(gòu)成壓迫,不影響骨折端及周圍的血液供應(yīng),最大限度地保護(hù)了骨折局部內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性,故有利于骨折的順利愈合。e)鎖定螺釘?shù)膽?yīng)用。由于鎖定鋼板類似內(nèi)固定支架獨特的固定機制,骨折遠(yuǎn)近端各固定 2～3枚鎖定釘即可達(dá)到穩(wěn)定的固定作用[5],鎖定釘盡可能分散置入,防止應(yīng)力過于集中而發(fā)生鋼板斷裂。f)康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后要建立功能康復(fù)訓(xùn)練隨訪機制,有計劃地讓患者定期攝片復(fù)診,依據(jù)骨折愈合的具體情況決定負(fù)重時間,可減少術(shù)后鋼板斷裂失效等并發(fā)癥。

3.3 經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展方向 從 AO技術(shù)的盛行到 BO技術(shù)運用于臨床,無疑是骨折治療中的重大變革,鎖定鋼板內(nèi)固定作為新型接骨術(shù),從生物學(xué)角度而言,操作簡單,療效確切,具有創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合快、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點,因而具有廣闊的發(fā)展前景,可作為今后治療脛腓骨中下段骨折,尤其是治療脛腓骨下段粉碎性骨折的首選方法,值得在臨床上全面推廣。

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