鄭 凌,王 好,崔 俊

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所,210002)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種以多臟器損害受累和存在多種自身抗體為特征的自身免疫疾病[1]。目前,皮質(zhì)類固醇激素結(jié)合細(xì)胞毒性藥物是首選的治療方案,但藥物治療劑量大、療程長, 60%以上患者最后死于激素的副作用,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存率。

由于參與SLE病態(tài)免疫的免疫活性細(xì)胞來源于共同的多能造血干細(xì)胞,1997年Marmont等首次嘗試將自體骨髓干細(xì)胞移植運(yùn)用于治療重癥SLE患者,并取得了顯著的療效。隨著造血干細(xì)胞技術(shù)的成熟及血細(xì)胞分離機(jī)的發(fā)展,外周造血干細(xì)胞移植(PBSCT)已展現(xiàn)出了良好的臨床應(yīng)用前景[2]。近年來,運(yùn)用自體外周造血干細(xì)胞移植(APBSCT)治療重癥SLE成為新的研究熱點(diǎn),通過APBSCT破壞原有的異常免疫,重建健康的免疫系統(tǒng),使根治SLE成為可能[3]。重癥SLE患者常累及多系統(tǒng)損害,安全建立體外循環(huán)、采集足量的自體干細(xì)胞是治療成功的關(guān)鍵。本院對4例SLE患者成功實(shí)施了自體外周造血干細(xì)胞采集,現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011年4月—2011年8月,本院干細(xì)胞移植病房行APBSCT的SLE患者4例,其中男3例,女1例,年齡17～26歲。

1.2 材料設(shè)備

應(yīng)用德國費(fèi)森尤斯公司COM.TEC連續(xù)離心式血細(xì)胞分離機(jī)及配套管道,2例患者選擇兩根16 G采血針穿刺肘正中靜脈、貴要靜脈,2例患者選擇雙腔導(dǎo)管留置右側(cè)股靜脈建立血管通路,抗凝劑使用醫(yī)院自制的4%枸櫞酸三鈉溶液。

1.3 動員方法

正常人外周血干細(xì)胞的含量很低,CD34+細(xì)胞僅占外周血單個核細(xì)胞0.01%～0.1%,有效的動員可使患者外周血干細(xì)胞數(shù)量成十倍或成百倍增加。本科采用環(huán)磷酰胺(CTX)及重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG－CSF)5μg/(kg·d),皮下注射,動員連續(xù)4 d。每天監(jiān)測外周血白細(xì)胞總數(shù)和單核細(xì)胞數(shù),必要時酌情增加rhG－CSF劑量,當(dāng)外周血白細(xì)胞回升至大于4.5×109/L,單個核細(xì)胞數(shù)達(dá)到(4.0～8.0)×108/kg可采集。

1.4 采集方法

選擇P1YA管道及autoMNC操作程序,使用生理鹽水和枸櫞酸抗凝劑預(yù)沖管道,采用雙針采集模式持續(xù)采集。采集前正確輸入患者的資料信息,如性別、身高、體重、白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞比容(Hct)、血小板(PL T)、CD34+值,設(shè)定全血流速35～50 mL/min,抗凝劑與血流比15∶1～22∶1。

1.5 結(jié)果

4例患者均采集2次,單次循環(huán)血量(11105± 2 459)mL,采集終產(chǎn)品總量(125±29)mL, CD34+含量(2.5±1.3)×106/kg,采集后紅細(xì)胞比積(HCT)下降5.6%,PL T下降25.5%,無1例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2 護(hù) 理

2.1 建立術(shù)前訪視

SLE由于病情反復(fù),長期接受激素及免疫抑制劑治療,患者對APBSCT抱有希望與顧慮共存的心態(tài)[4]。加之本組患者在干細(xì)胞移植病房接受治療,但干細(xì)胞采集環(huán)節(jié)由血液凈化中心護(hù)士負(fù)責(zé),患者對采集護(hù)士的技術(shù)水平不了解,易產(chǎn)生恐懼焦慮的情緒[5]。在護(hù)理中引入術(shù)前訪視制度,加強(qiáng)溝通、增進(jìn)了解,使患者信任采集護(hù)士,熟悉采集流程,從而緩解不良情緒。采集護(hù)士于采集前1～2 d對患者進(jìn)行術(shù)前訪視,訪視內(nèi)容如下:①自我介紹。說明來訪目的,讓患者了解干細(xì)胞采集實(shí)施全程護(hù)理。②飲食指導(dǎo)。避免吃油膩食物,以免出現(xiàn)乳糜血液影響采集效果[6];不要進(jìn)食稀飯、湯面等水分多的食物,排空大小便,預(yù)防采集中出現(xiàn)尿急情況;適當(dāng)進(jìn)食清淡宜消化的食物,切忌空腹采集,以免發(fā)生低血糖反應(yīng)。③原理介紹。介紹干細(xì)胞采集的原理、作用和成功病例,并播放干細(xì)胞采集流程的視頻短片,消除患者顧慮,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。④術(shù)前評估。查詢患者WBC、HCT、PL T、CD34+結(jié)果,了解動員效果;詢問患者有無出血傾向,了解凝血功能狀況;評估患者血管條件,選擇建立血管通路的方法。合理選擇靜脈,以保證較好的血流量。本組中有2例患者外周靜脈細(xì)弱,不符合穿刺要求,給予提前通知醫(yī)生,于采集當(dāng)日在局部麻醉下行右側(cè)股靜脈雙腔導(dǎo)管留置術(shù)。

2.2 改良抗凝策略

目前常用的抗凝劑ACD-A液是復(fù)合枸櫞酸溶液,其枸櫞酸三鈉含量為2.5%,治療時設(shè)定抗凝劑與血流比10∶1～12∶1。枸櫞酸通過螯合血液中的鈣,阻斷內(nèi)源性與外源性凝血途徑中的瀑布反應(yīng)達(dá)到抗凝目的,是一種局部抗凝藥。輸入速度過快、量過多時易發(fā)生枸櫞酸鹽中毒和低鈣血癥。低分子肝素是血液凈化治療常用的抗凝劑之一,通過作用于Xa因子達(dá)到抗凝目的,是一種全身抗凝藥。由于其抗栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱,臨床證實(shí)其應(yīng)用于有出血傾向的患者均安全有效。本組患者采集前5～15 min,給予靜脈推注低分子肝素首量3 000 U達(dá)到全身肝素化,采集中給予4%枸櫞酸三鈉與血流比15∶1～22∶1輸入達(dá)到體外循環(huán)局部抗凝,取得了滿意的抗凝效果,無1例患者出現(xiàn)低鈣抽搐等不良反應(yīng)。

2.3 預(yù)防處理并發(fā)癥

雖然本組患者無1例出現(xiàn)采集相關(guān)并發(fā)癥,但采集中仍然需要嚴(yán)密觀察,采取有效的護(hù)理干預(yù)措施,預(yù)防出現(xiàn)以下不良反應(yīng):①感染。與SLE患者使用免疫抑制劑治療導(dǎo)致免疫功能低下,同時使用動員劑使白細(xì)胞降低有關(guān)。采集者進(jìn)入層流病房前需要更換隔離衣,進(jìn)行風(fēng)淋消毒與手消毒,一切物品在進(jìn)入層流病房前都必須接受紫外線照射消毒或75%酒精擦拭消毒。②穿刺部位滲血、血腫。血腫形成多與穿刺失敗或患者移動穿刺側(cè)肢體致穿刺針刺破血管壁有關(guān);滲血則可能與采集前血小板計(jì)數(shù)偏低,凝血功能障礙,或穿刺時反復(fù)進(jìn)針造成血管壁損傷有關(guān)。預(yù)防的關(guān)鍵在于提高穿刺技術(shù),采集過程中囑患者穿刺側(cè)肢體適當(dāng)制動[7-8]。③低血容量反應(yīng)。與建立體外循環(huán),循環(huán)治療血容量達(dá)3倍以上有關(guān)。采集中每15～30 min測量血壓、心率,注意觀察患者有無面色蒼白、頭暈、心動過速及低血壓,患者主訴有便意感時也要警惕低血壓的發(fā)生。④血小板減少。與離心原理分離血細(xì)胞時血小板混入白膜層有關(guān)。采集中觀察白膜形成情況,在不影響白膜的前提下,下調(diào)離心機(jī)轉(zhuǎn)速50～100 rpm,有助于血小板向血漿層靠攏而減少血小板的丟失,本組患者采用此方法,采集后PL T下降25.5%。

2.4 重視術(shù)后回訪

CD34+總量是采集關(guān)注的焦點(diǎn),為獲得理想的采集結(jié)果,部分采集者僅重視采集前與采集中的護(hù)理而忽視采集后的護(hù)理,但干細(xì)胞采集是一個整體過程,應(yīng)該將整體護(hù)理的理念貫穿于采集的全過程。①血管通路護(hù)理。穿刺者觀察穿刺部位有無滲血、血腫,中心靜脈置管者給予拔除導(dǎo)管并壓迫止血30 min。對于血管質(zhì)地硬的患者可指導(dǎo)其使用喜療妥軟化保護(hù)血管,皮膚破潰者涂抹碘甘油促進(jìn)愈合。②飲食指導(dǎo)。以低鹽、易消化飲食為主,適量增加高蛋白、富含維生素的食物;禁食蝦、蟹等易致敏食物,防止誘發(fā)或加重病情。③生活指導(dǎo)。保證充足的睡眠,可適當(dāng)參加輕體力勞動和娛樂活動,促進(jìn)體能恢復(fù);戶外活動時選用寬邊遮陽帽或遮陽傘,穿長袖衣褲,減少強(qiáng)烈紫外線照射,以免皮膚受損或過多吸收紫外線誘發(fā)SLE[9-10]。

3 討 論

APBSCT與傳統(tǒng)的骨髓移植相比,具有采集方便、無需麻醉、對患者創(chuàng)傷小、移植后造血和免疫功能恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)[11-12],APBSCT治療SLE是醫(yī)療領(lǐng)域的一項(xiàng)新技術(shù),特別是累及多系統(tǒng)損傷的重癥SLE患者中,尚鮮見報道。

通過血細(xì)胞分離獲得足量干細(xì)胞是確保臨床移植和恢復(fù)快速造血的先決條件和重要因素之一。優(yōu)質(zhì)護(hù)理貫穿于采集的全程,通過監(jiān)測WBC、CD34+選擇合適的采集時機(jī);引入術(shù)前訪視制度,通過自我介紹消除患者的陌生感,通過專業(yè)的原理介紹建立信任感,通過術(shù)前評估為血管條件差的患者提前做好留置中心靜脈雙腔導(dǎo)管的準(zhǔn)備;改良抗凝策略,降低了低鈣等不良反應(yīng)的發(fā)生率;嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù),嚴(yán)密觀察病情變化,預(yù)見問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,避免出現(xiàn)采集相關(guān)的并發(fā)癥;注重術(shù)后訪視,將護(hù)理從術(shù)前、術(shù)中延伸至采集的全程,是整體護(hù)理理念的體現(xiàn)。

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