西安市第一醫(yī)院 （西安710002） 張學(xué)輝 易建華

圓錐角膜是一種病因不明的非炎癥性角膜擴張性變性，常造成高度近視散光和不同程度的視力損害。好發(fā)于15～20歲青年人，70%雙眼發(fā)病，開始先單眼發(fā)病繼而累及另眼［1］。由于發(fā)病年齡正當青少年時期，常因形成高度近視散光無法通過一般的屈光矯正獲得良好的矯正視力，對生活和學(xué)習(xí)造成一定的影響。早期的部分病例可通過框架眼鏡或軟性角膜接觸鏡進行一定的視力矯正［2］。而病情進一步發(fā)展至中、重度患者無法用普通的框架眼鏡或軟性角膜接觸鏡獲得良好的矯正視力。但是角膜移植術(shù)對于可通過硬性透氣性角膜接觸鏡（RGPCL）能夠改善矯正視力的患者和病情相對穩(wěn)定的患者不是最好適應(yīng)證，而且角膜移植術(shù)對術(shù)后的矯正視力無法預(yù)估，且術(shù)后對正當用眼時期的青少年的生活和學(xué)習(xí)造成不同程度的影響。我們根據(jù)圓錐角膜不同階段的病情變化，探討RGPCL對圓錐角膜不同階段的矯正及治療作用，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1 觀察對象 采用2009年12月到2010年5月來我院視光中心就診，通過裂隙燈顯微鏡檢查，角膜地形圖測量，人工檢影驗光等檢查，確診為圓錐角膜的30例患者，并進行RGPCL和Rose’K圓錐角膜鏡驗配的患者，男18例32只眼，女12例22只眼，年齡在14～25歲。

2 材 料 采用Boston多弧硬性透氣性角膜接觸鏡（RGPCL），標準試戴片，直徑為9.2mm，基弧為7.0～8.3mm（0.1mm 為一檔），屈光度為－3.00D為標準試戴片，ROSK′S系列圓錐角膜鏡，直徑為8.7mm，基弧為5.4～7.5mm（0.1mm 為一檔），根據(jù)不同階段的圓錐角膜病變區(qū)的角膜基弧及病變情況選用不同型號及不同基弧的RGPCL，通過試戴評估與角膜的匹配情況，外加度數(shù)進行矯正視力的測量來定配RGPCL或Rose’K圓錐角膜鏡片。

3 方 法 詢問病史，進行完整的眼科檢查，包括裸眼視力，裂隙燈顯微鏡的檢查，眼壓的測量，人工檢影驗光，電腦驗光，矯正視力的測量，眼底的檢查，角膜地形圖的測量確診為圓錐角膜患者。不伴其他相關(guān)疾病［3］。選擇好配戴適應(yīng)證，排除干眼癥，角膜炎等配戴禁忌證。根據(jù)角膜病變區(qū)的情況通過裂隙燈顯微鏡、角膜地形圖的測量，人工檢影影動的情況分為輕度，即裂隙燈顯微鏡檢查角膜無明顯異常發(fā)現(xiàn)，角膜地形圖測量病變區(qū)弧度的范圍在47D以內(nèi)，人工檢影驗光影動稍久規(guī)整、出現(xiàn)剪刀影散光大于－4.50D，18只眼。中度，裂隙燈顯微鏡檢查角膜病變區(qū)厚度相對變薄，但無瘢痕形成，或（伴／不伴）Vogt線，F(xiàn)leischer環(huán)，人工檢影驗光影動及不規(guī)則可見不規(guī)則開合狀或油滴狀影動，散光大于－6.00D，角膜地形圖病變區(qū)弧度在47～52D之間，24只眼。重度，裂隙燈顯微鏡檢查見病變區(qū)角膜厚度明顯薄化，中央伴或不伴淺層基質(zhì)瘢痕，可見Vogt線伴或不伴Fleischer環(huán)及Munson征，人工檢影驗光病變中央處影動不清混濁與周邊影動形成像差；角膜地形圖病變區(qū)弧度在52～62D之間，散光大于－6.00D～12.00D，12只眼。根據(jù)病情的分度情況及角膜地形圖中央基弧值進行多弧RGPCL和Rose’K圓錐角膜鏡片選配和試鏡，輕度圓錐角膜根據(jù)角膜地形圖弱主徑線值和強主徑線值之和取平均值，在平均值上加0.1mm式0.05mm，選取試鏡片，戴入鏡片后待鏡片在眼內(nèi)穩(wěn)定15～30min，進行熒光染色評估，如匹配與角膜合適，進行外加或減度數(shù)進行最佳視力的矯正。中度、部分重度患者根據(jù)角膜地形圖測量的強弱主徑線值的平均值，較平均值高0.2mm選取Rose’K鏡片。并進行試戴評估，進行最佳視力的矯正。原則上選配鏡片首先應(yīng)與角膜基弧相匹配，使鏡片位于淚膜與角膜之間，鏡片即不松也不緊，并且鏡片定位中心良好的情況，這樣可減少鏡片的并發(fā)癥，增加鏡片的舒適度和安全性。配發(fā)鏡片時對患者進行配戴教育，預(yù)約隨訪時間，規(guī)定在戴鏡后1天、1周、2周、3周及每半年進行定期隨訪，內(nèi)容包括患者的自覺癥狀、視力、鏡片的匹配情況，角膜熒光圖觀察鏡片的活動度及有無角膜上皮擦傷、角膜炎、潰瘍等眼部健康情況，半年復(fù)查一次角膜地形圖，如視力下降明顯，鏡片與角膜配適情況發(fā)生變化或病變發(fā)生進展可考慮由多弧RGPCL更換為Rose’K鏡片，如非手術(shù)方法無法緩解病情的發(fā)展，選擇合適的時間建議行穿透角膜移植術(shù)。

結(jié) 果

根據(jù)不同階段的圓錐角膜患者病情變化來分別選用普通RGPCL和Rose’K圓錐角膜鏡片，18眼輕度圓錐角膜患者配戴后視力明顯改善，矯正視力大于等于0.8～1.0之間獲得相對滿意的視覺效果。22眼中度圓錐角膜患者矯正視力在0.6～1.0之間，其矯正視力優(yōu)于普通框架眼鏡和軟性角膜接觸，12眼重度圓錐角膜患者10眼獲得0.6～0.8的矯正視力，1眼因無法適應(yīng)而放棄使用。1眼因病情發(fā)生變化角膜薄化無法繼續(xù)配戴行穿透角膜移植術(shù)。隨訪24個月，所有患者經(jīng)過1周左右適應(yīng)期，初期異物感逐漸消失，能夠全天使用鏡片，余無明顯自覺不適，自覺視力明顯提高28例，2例有間斷結(jié)膜充血（輕度），2例因鏡片配適輕度過緊，自覺磨、流淚、結(jié)膜充血，經(jīng)改變鏡片的基弧調(diào)整配適狀態(tài)癥狀緩解，3例角膜因異物進入擦傷角膜上皮，通過停戴鏡片，點用抗生素眼藥水，角膜上皮營養(yǎng)劑痊愈后繼續(xù)使用。4例因鏡片丟失而重新配定，丟失原因為初戴手法不熟練和清洗過程中落入下水道，1例因普通RGPCL配適不匹配，出現(xiàn)過緊配適壓迫角膜，調(diào)整為Rose’K鏡片使用，24例戴前與戴后角膜地形圖兩主子午線曲率無明顯變化。5例其兩主子午線曲率相對變平，近視度和散光度降低，3例兩主子午線曲率增高，散光度增加1－2D。其余未因度數(shù)變化和鏡片的匹配而調(diào)整鏡片。

討 論

圓錐角膜是比較少見的疾患，臨床特點是角膜中央部進行性薄化，向前方呈圓錐狀突起。在病程進展過程中，錐體前突變薄，發(fā)生高度近視和不規(guī)則近視散光，在病情的發(fā)展變化過程中，按其相關(guān)檢查可分為：輕、中、重度3個不同階段，在每個不同階段選用不同型號的RGPCL，可起到提高矯正視力和緩解病情發(fā)展的作用。對延緩手術(shù)時機，選擇手術(shù)時間上有一定的意義。

目前圓錐角膜的矯治方式有配戴框架眼鏡、角膜接觸鏡、角膜移植術(shù)，一般情況下90%左右的病例是不進行發(fā)展［4］，其病情發(fā)展的―個階段可相對穩(wěn)定，但其視力的矯正受到一定的限制，一般無法通過普通眼鏡所能獲得良好的矯正視力，而大部分不同階段的圓錐角膜患者可通過配戴普通RGPCL或Rose’K圓錐角膜鏡獲得良好的矯正視力，并且在合適的配適狀態(tài)下能夠持續(xù)使用，而框架眼鏡，軟性角膜接觸鏡對圓錐角膜的矯正視力一般不能達到最佳矯正視力狀態(tài)，其光學(xué)性能上較RGPCL差［5］，且不能緩解病情的進展。而角膜移植術(shù)無法預(yù)估術(shù)后的視力效果，―般在不能耐受RGPCL或Rose’K不能明顯改善視力的情況下，應(yīng)考慮行角膜移植術(shù)。也是在圓錐角膜不同階段中，大部分重度圓錐角膜患者因錐尖的薄化有可能導(dǎo)致角膜穿孔情況下易行角膜移植術(shù)進行補救。圓錐角膜病情變化的不同階段采用何種理想的方式進行視力矯正一直是大家關(guān)注的問題。我們按輕、中、重度不同階段的病情變化分期中，分別選擇普通RGPCL和Rose’K圓錐角膜鏡片，在輕中部分重度的情況下可首先考慮選用RGPCL進行視力矯正和延緩病情的發(fā)展作用，而部分重度患者或無法耐受RGPCL的患者也可考慮選擇Piggyback鏡片［6］。在上述幾種非手術(shù)方法中對不同階段的圓錐角膜不能繼續(xù)進行視力矯正及病情發(fā)展情況下，應(yīng)選擇角膜移植術(shù)。

總之，RGPCL和Rose’K圓錐角膜鏡對不同階段的圓錐角膜具有較好的視力矯正作用和延緩手術(shù)時間的作用，對正值青少年期圓錐角膜患者起到一定緩解病情的作用［7］，但應(yīng)根據(jù)不同階段的病情變化特點選擇好最理想的治療方法。

［1］ 謝培英主編.圖釋圓錐角膜［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：11.

［2］ 呂 帆主編.角膜接觸鏡學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：140.

［3］ 毛文書主編.眼科學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：86.

［4］ Jain AK，Sukhija J.Rose－K contact lens for keratoconus［J］.Indian J Ophthalmol，2007，55（2）：121－125.

［5］ 鄭榮領(lǐng).角膜接觸鏡與青少年近視矯治［J］.中國斜視與小兒眼科雜志，2003，11（1）：41－42.

［6］ 謝培英，劉 悅，張 纓，等.圓錐角膜和軟硬組合式接觸鏡［J］.眼視光雜志，2000，2（3）：139.

［7］ 謝培英，王 丹，楊麗娜，等.透氣性硬性接觸鏡矯正圓錐角膜的視覺質(zhì)量評價［J］.中華眼科雜志，2005，41（12）：1086－2109.