陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心胸外科（咸陽712000）

解洪濤 張 順 田永倉 柏本健

分析心臟跳動(dòng)下房、室缺體外循環(huán)手術(shù)的特點(diǎn)，總結(jié)本科從2006年12月至2010年12月，對(duì)223例單純房、室缺做了不阻斷升主動(dòng)脈，心臟跳動(dòng)下房、室缺體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 2006年12月至2010年12月在本院行不阻斷升主動(dòng)脈，心臟跳動(dòng)下房、室缺體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)223例，其中心功能Ⅰ級(jí)158例，Ⅱ級(jí)65例，年齡4～56歲，平均年齡12歲，男140例，女83例。其中房間隔缺損107例，室間隔缺損116例。心臟彩超提示中度肺動(dòng)脈高壓39例，其余為輕度。直接縫合修補(bǔ)181例，補(bǔ)片修補(bǔ)42例。

2 手術(shù)方法 胸骨正中切口，縱劈胸骨開胸，按常規(guī)建立體外循環(huán)，體外循環(huán)過程中，維持鼻咽溫32±1℃，并行循環(huán)后自然血流降溫，心包內(nèi)不置冰屑，同時(shí)減慢或停止輔助呼吸，平均動(dòng)脈壓維持在6.65～9.33k Pa（50～70 mm Hg），僅阻斷上下靜脈，不阻斷升主動(dòng)脈，不灌停跳液，心臟在持續(xù)氧合血流灌注下，緩慢空跳（40～50b／min）而不做功。心內(nèi)主要操作完成后即開始升溫?？p合右心房最后一針打結(jié)前，膨肺，使右心房溢血排氣，防止氣栓形成。心臟手術(shù)完畢即可停機(jī)，不需作輔助循環(huán)。

結(jié) 果

全組心臟手術(shù)操作完畢即可順利脫機(jī)，轉(zhuǎn)流中血?dú)夥治黾把浘谡７秶＾D(zhuǎn)機(jī)時(shí)間：20±16 min；平均動(dòng)脈壓：8.5±1.5 mm Hg；中心靜脈壓：12±3c m H2O；不需作輔助循環(huán)。術(shù)中3例發(fā)生室顫，經(jīng)升溫或電擊恢復(fù)竇律。術(shù)后3～6 h撤離呼吸機(jī)，54例使用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺進(jìn)行輔助治療，術(shù)后引流量：200±60 ml；27例病人出現(xiàn)輕度血紅蛋白尿，術(shù)后24h內(nèi)消失。5例肋間血管出血，再次剖胸止血治愈。全組患者無栓塞，低心排，停搏等并發(fā)癥。術(shù)后2～3周出院，，隨訪2個(gè)月至4年，患者無明顯臨床癥狀，無晚期死亡，29例心前區(qū)可聞及2／6～3／6級(jí)收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖復(fù)查無殘余分流。其余患者門診復(fù)查心臟超聲均未見殘余分流，胸片結(jié)果提示心胸比率較術(shù)前明顯縮小，心功能0～Ⅱ級(jí)。

討 論

心內(nèi)直視手術(shù)常規(guī)采用停跳法，這種傳統(tǒng)的方法只能減輕心肌再灌注損傷的程度，并不能完全消除缺血再灌注損傷。近幾年心臟外科研究常溫心臟冠脈搭橋手術(shù)［1，2］，而國內(nèi)92年創(chuàng)用的淺低溫心臟不停跳心內(nèi)手術(shù)則打破傳統(tǒng)，視為更貼近生理狀態(tài)下的新興的心肌保護(hù)措施和新的心臟手術(shù)技術(shù)［3］。不阻斷，不停跳行體外循環(huán)手術(shù)，術(shù)中有高流量的輔助循環(huán)，左心通過房缺或室缺與外界相通，左心幾乎沒有負(fù)荷。試驗(yàn)證明，心臟空跳時(shí)心肌需氧量減少50%～60%，心肌供血量比平時(shí)高43%。其優(yōu)點(diǎn)為：①淺低溫有效地保護(hù)了體外循環(huán)“控制性休克”狀態(tài)，心臟和肌體均在同溫血灌注中，保持著較接近生理狀態(tài)的有氧代謝、酸堿平衡和電解質(zhì)代謝，能有效維持心肌組織內(nèi)環(huán)境和細(xì)胞膜系統(tǒng)的穩(wěn)定，無溫差對(duì)心肌影響［4］，減少術(shù)后因體溫偏低導(dǎo)致周圍血管痙攣產(chǎn)生微循環(huán)障礙［5］。②不阻斷冠脈血流、不灌注冷停跳液，心臟空跳，全身和心臟都得到持續(xù)的氧合血流供應(yīng)，心臟不受高鉀、中深低溫較大溫差的影響，不受停跳、室顫、復(fù)蘇的非生理性打擊，無心臟按壓、電除顫等機(jī)械損傷，改善了術(shù)中心肌缺血缺氧，消除了心肌缺血再灌注損傷，以及心臟局部冰霄降溫所致心肌凍傷，有很好的心肌保護(hù)效果［6，7］，能最大限度保護(hù)心功能。③不需安置停跳液裝置及配制停跳液，術(shù)畢即可停機(jī)，不需輔助循環(huán)，手術(shù)及心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間僅為停跳法50%，簡化了手術(shù)過程，省時(shí)、省錢、方便。④體外循環(huán)輔助心臟跳動(dòng)下，能夠動(dòng)態(tài)觀察心內(nèi)畸形的糾正情況和效果，瓣膜啟閉情況，減少殘余分流的發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正傳導(dǎo)組織損傷。明顯縮短手術(shù)時(shí)間，延長心臟對(duì)心內(nèi)操作的耐受時(shí)間，尤其是對(duì)與復(fù)雜先心病及心功能很差的病人則有重要意義。

不停跳存在的顧慮和問題：①術(shù)野回血多。由于心臟處于跳動(dòng)狀態(tài)，整個(gè)手術(shù)過程中從冠狀靜脈竇和左心房始終有血回流，助手需較好地利用左右心內(nèi)吸引，做到既要保證有足夠的血液平面，又要保證有較滿意的術(shù)野顯露。②紅細(xì)胞破壞增多。本組中有27例病人出現(xiàn)血紅蛋白尿，可能與頻繁使用左右心吸引有關(guān)。術(shù)中加強(qiáng)配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，調(diào)整吸引強(qiáng)度，減少血液的機(jī)械性破壞。③發(fā)生氣栓危險(xiǎn)。合并左向右分流畸形者術(shù)中有發(fā)生氣栓危險(xiǎn)，手術(shù)過程中主動(dòng)脈高灌注流量，使主動(dòng)脈內(nèi)的壓力始終高于左心內(nèi)壓力，主動(dòng)脈瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，氣體一般不會(huì)進(jìn)入體循環(huán)。在術(shù)中采用頭低足高位，保證左心一定血容量，避免吸引器伸入左心吸引，讓麻醉師膨肺在血液溢出切口狀態(tài)下打結(jié)。必要時(shí)可于主動(dòng)脈根部常規(guī)插冷停跳灌注針，以便排氣和引流，避免氣栓并發(fā)癥。④手術(shù)操作難度增加。在心臟跳動(dòng)下做心內(nèi)手術(shù)有一定的難度，對(duì)辨別心內(nèi)結(jié)構(gòu)既有幫助也有影響。對(duì)于上下腔型ASD，或伴有合并畸形確感手術(shù)有困難者，或縫合不確切者，可改為停跳下手術(shù)，不必強(qiáng)求不停跳。

低溫體外循環(huán)心臟不停跳手術(shù)，臨床應(yīng)用確實(shí)收到良好的效果。雖然存在一些欠缺，但作為一種新的手術(shù)技術(shù)和心肌保護(hù)的方法，對(duì)其基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐值得進(jìn)一步研究和探討。

［1］Lichtenstein SV，Kassa m AP，Dalati HE，etal.War m heart Surgery，J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101：269-274.

［2］Shennib H，Allan GL.Akin J.Safe and effective method of stabilization for cor onar y arter y bypass grafting on the beating heart，Ann Thorac Surg，1997，63：988-992.

［3］顧瑞華，于昂，王仲倫，等.體外循環(huán)心臟不停跳下心內(nèi)手術(shù).天津醫(yī)藥，1992，2：105-107.

［4］何 巍，林 輝，陳銘伍，等.心臟跳動(dòng)中二尖瓣置換術(shù)，中華外科雜志，1996，34（11）：678-680.

［5］楊 波，杜 莉，耿希剛.嬰幼兒室間隔缺損并發(fā)肺動(dòng)脈高壓92例手術(shù)治療，陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（1）：53-54.

［6］何 巍，林 輝，鄭寶石，等.淺低溫體外循環(huán)心臟跳動(dòng)中施術(shù)對(duì)心肌保護(hù)的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華胸心血管外科雜志，2001，17（2）：96-98.

［7］張素英，于荔.心內(nèi)直視手術(shù)體外循環(huán)中血漿D-二聚體測定［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2002，37（2）：237-238.