上海大華醫(yī)院麻醉科 （上海200237）

程?hào)|群 唐琦峰▲

內(nèi)窺鏡鼻腔手術(shù)由于創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)后恢復(fù)快，越來(lái)越多的病人選擇內(nèi)窺鏡手術(shù)，內(nèi)窺鏡目前已經(jīng)成為耳鼻喉科醫(yī)生的“第三只眼”。但內(nèi)窺鏡手術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)仍然很多病人術(shù)后疼痛明顯，需要良好的鎮(zhèn)痛。鹽酸丙帕他莫是非成癮性鎮(zhèn)痛劑，輸注入體內(nèi)后水解產(chǎn)生對(duì)乙酰氨基酚進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，且無(wú)耐受性和依賴(lài)性。本研究通過(guò)手術(shù)結(jié)束前靜脈滴注鹽酸丙帕他莫探討其對(duì)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后疼痛的預(yù)防效果，為臨床用藥提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇2011年1～10月?lián)衿诮邮軆?nèi)窺鏡下鼻腔手術(shù)的患者50例，年齡25～60歲，體重45～70kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有對(duì)鹽酸丙帕他莫及對(duì)乙酰氨基酚過(guò)敏史，有消化道潰瘍史，有肝腎功能不全，智力障礙者，24h內(nèi)使用過(guò)其他鎮(zhèn)痛藥物等。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組25例。

2 方 法 麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖0.05 mg／kg、丙泊酚1～2 mg／kg、芬太尼3～5μg／kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg／kg，麻醉維持采用1%～3%七氟醚吸入、芬太尼間斷給藥、順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg／kg·h靜脈微泵泵入，并于手術(shù)結(jié)束、病人自主呼吸恢復(fù)后常規(guī)使用肌松拮抗藥新斯的明3 mg+阿托品1.0 mg。實(shí)驗(yàn)組于手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈輸注鹽酸丙帕他莫2g加入100 ml 0.9%氯化鈉溶液中，15 min內(nèi)輸完。對(duì)照組于手術(shù)結(jié)束前維持術(shù)中輸注乳酸林格式液。兩組均于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注格拉司瓊8 mg止嘔。當(dāng)患者能呼之睜眼，自主呼吸頻率超過(guò)12次／min，潮氣量＞300 ml，吞咽反射恢復(fù)，呼吸空氣5 min后Sp O2＞95%，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，觀察30 min后送回病房。

3 觀察指標(biāo) ①生命體征：術(shù)后3個(gè)時(shí)點(diǎn)的BP、HR、Sp O2、RR。②各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分（采用安靜時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）在術(shù)后2h﹙T1﹚、4h﹙T2﹚ 、6h﹙T3﹚判斷VAS得分：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛［1］。③各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分（1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，但能聽(tīng)從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼之反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度）。④鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度評(píng)分（0分，不滿(mǎn)意；60分，一般；80分，滿(mǎn)意；100分，非常滿(mǎn)意）。⑤手術(shù)時(shí)間以及不良反應(yīng)（包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈等）。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，記量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料和手術(shù)情況比較 見(jiàn)表1。兩組患者體重、年齡、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各時(shí)點(diǎn)RR、HR、MAP、Sp O2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料和手術(shù)情況比較

2 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS和Ramsay評(píng)分比較 見(jiàn)表2。3個(gè)時(shí)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組。3個(gè)時(shí)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS和Ra msay評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS和Ra msay評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組比較＊P＜0.01，＃P＜0.05

評(píng)分對(duì)照組25 2.25±0.77 1.65±0.93 1.45±0.89

3 兩組患者不良反應(yīng)及滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表3。術(shù)后不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后患者整體滿(mǎn)意度實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.01）。無(wú)1例患者出現(xiàn)呼吸抑制。

表3 兩組患者不良反應(yīng)及滿(mǎn)意度比較 ［例（%）］

討 論

術(shù)后疼痛從性質(zhì)上而言，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛，通常持續(xù)不超過(guò)7d［2］。手術(shù)創(chuàng)傷在導(dǎo)致疼痛的同時(shí)，還會(huì)引起心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝的改變，導(dǎo)致免疫力下降，產(chǎn)生精神心理改變［3］。術(shù)后疼痛與所有急性疼痛一樣，雖對(duì)機(jī)體有警示作用，但絕非“好痛”，而是必須制止的“壞痛”［4］。

鼻竇手術(shù)范圍不大，但部位特殊，該部位神經(jīng)末梢豐富，尤其以雙側(cè)術(shù)后油紗布添塞后引流不暢，均可刺激神經(jīng)末梢而加重疼痛，患者術(shù)后常疼痛難忍［5］，影響患者的呼吸。另外術(shù)后鼻腔內(nèi)會(huì)有一些滲血，為了減少患者因滲血而產(chǎn)生誤吸危險(xiǎn)，一般等患者完全清醒后才予拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛維持以芬太尼為主，手術(shù)時(shí)間一般在1.0～2.0h，芬太尼的用量一般在0.3～0.5 mg，由于芬太尼的鎮(zhèn)痛時(shí)間在45 min左右，而且有蓄積作用，一般手術(shù)結(jié)束后30 min內(nèi)芬太尼的鎮(zhèn)痛作用還會(huì)存在，所以選擇術(shù)后2h、4h、6h作為觀察時(shí)點(diǎn)以避免芬太尼殘余作用的干擾。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)后很多病人疼痛明顯，如不及時(shí)給予必要的鎮(zhèn)痛措施，可出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，血壓升高，加劇鼻腔創(chuàng)面滲血。嗎啡類(lèi)是臨床上最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，但嗎啡類(lèi)藥物系作用于中樞阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，同時(shí)亦產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，易產(chǎn)生呼吸抑制、惡心、嘔吐及瘙癢等并發(fā)癥。鼻腔內(nèi)窺鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后的疼痛一般屬于輕度和中度，而嗎啡類(lèi)多用于創(chuàng)面較大的術(shù)后中度和重度疼痛。鼻腔手術(shù)后雙側(cè)鼻孔均用油紗條添塞，鼻孔暫時(shí)失去通氣功能，患者的通氣量會(huì)下降，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用會(huì)加劇通氣量下降，所以此類(lèi)手術(shù)后使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥并非合適。近年來(lái)研究表明，通過(guò)使用非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的前體藥物，選擇性地抑制中樞內(nèi)前列腺素的生成，可產(chǎn)生與嗎啡類(lèi)相似的鎮(zhèn)痛效果［6］。鹽酸丙帕他莫是對(duì)乙酰氨基酚的前體藥物，臨床主要用于疼痛的治療，尤其外科手術(shù)后疼痛，靜脈輸注后15 min開(kāi)始起效，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)4～6h，且由于其作用機(jī)制不同于其他非甾體類(lèi)抗感染藥，故副反應(yīng)較為少見(jiàn)［7］。能夠防止停止麻醉后因術(shù)中芬太尼代謝結(jié)束而引起的術(shù)后疼痛，而且不影響患者呼吸的恢復(fù)和意識(shí)的恢復(fù)［8］。另外，許多隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究證實(shí)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，非成癮性鹽酸丙帕他莫注射劑2g靜脈輸注與哌替啶50 mg肌肉注射同樣安全有效［9］。本研究結(jié)果也證實(shí)，鹽酸丙帕他莫用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿(mǎn)意，且副反應(yīng)少。需要注意的是由于非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥具有潛在的肝腎毒性和抑制血小板聚集的作用，對(duì)老年人、休克和肝腎功能不全的病人應(yīng)慎用。

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