嚴(yán)吉峰

孫蘭軍教授,主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，任天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)主任委員。余有幸?guī)煆牟㈦S診左右，受益匪淺。

心悸屬中醫(yī)學(xué)驚悸、怔忡范疇[1]，是指患者氣血陰陽(yáng)虧虛或痰飲瘀血阻滯，心失所養(yǎng)，心脈不暢，感心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚則不能自主，或脈見(jiàn)三五不齊。病位在心，與肝膽、脾胃、腎臟有關(guān)。病分虛、實(shí)，虛為氣血陰陽(yáng)不足，實(shí)為氣滯、痰濁、水飲。

1 陰火心悸

患者，女，57歲。2011年8月12日初診。因照料3歲外孫半年余，近日心悸加重，來(lái)天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診。就診時(shí)癥見(jiàn)：心悸，易驚，心煩，失眠，口干，頭暈，盜汗，手足心熱，大便干燥，舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù)。心電圖：偶發(fā)室性早搏。心率68次/分，心音可，心律不齊，雜音無(wú)，血壓120/75 mmHg。西醫(yī)診斷：室性過(guò)早搏動(dòng)。中醫(yī)診斷：陰火心悸。治則：滋陰降火，寧心安神。予以天王補(bǔ)心丹加減。處方：生地20 g、當(dāng)歸20 g、太子參15 g、丹參20 g、沙參20 g、麥冬20 g、炒棗仁30 g、五味子15 g、柏子仁30 g、遠(yuǎn)志12 g、茯苓15 g、肉桂6 g。7劑，每天1劑，水煎服，每天2次。此后即以上方加減，共服20余劑，諸癥悉。

按 柯韻伯在《古今名醫(yī)方論》中謂：“合者主火，而所以主者神也。神衰則火為患，故補(bǔ)心者必清其火而神始安也。”《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》所云：“水衰火旺而擾火之動(dòng)也，故心胸躁動(dòng)。”乃因患者57歲，年過(guò)半百腎精漸衰，天癸漸竭，沖任二脈虛衰，腎陰不足，水不濟(jì)火，致使心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神，故發(fā)心悸(室性早搏)之癥。由于病人心失所養(yǎng)致心悸，煩躁，易驚，失眠；虛火上沖致頭暈；盜汗，手足心熱，大便干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)皆為陰虛內(nèi)熱之象。宜用滋陰抑火，養(yǎng)心安神之劑。方中生地黃滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血潤(rùn)燥；沙參、麥冬清熱養(yǎng)陰；丹參、當(dāng)歸調(diào)養(yǎng)心血；太子參、茯苓益氣寧心；酸棗仁、五味子斂心氣，安心神；柏子仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；肉桂辛甘而熱，主歸心腎，尤長(zhǎng)于入腎命之間同氣相求，引火歸宅。對(duì)此，程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中說(shuō)得最為明確：“無(wú)根失守之火浮游于上，當(dāng)以辛熱雜于壯水藥中，導(dǎo)之下行。所謂導(dǎo)龍入海，引火歸元。[2]”

2 痰火心悸

患者，男，43歲。2011年5月9日初診。既往有竇性早搏病史3年，但無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。三月前始心慌、氣短，活動(dòng)后加重，平素血壓略高，服降壓藥后血壓正常，近日心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院。就診時(shí)癥見(jiàn)：心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，易驚，頭暈，胸悶煩躁，失眠，口苦，脘腹脹滿，大便不爽，溲赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。心電圖：竇性早搏。心率77次/分，A2亢進(jìn)，心律不齊，雜音無(wú)，血壓145/80 mmHg。西醫(yī)診斷：高血壓性心臟病。中醫(yī)診斷：痰火心悸。治則：清熱豁痰，寧心定悸。予以黃連溫膽湯加減。處方：黃連6 g、竹茹12 g、山梔子10 g、半夏15 g、枳實(shí)6 g、陳皮15 g、茯苓15 g、郁金15 g、菖蒲12 g、炒棗仁30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。每天1劑，水煎，每天服2次。此后即以上方加減，共服15劑，諸癥悉。

按 《內(nèi)經(jīng)》云：“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！碑惓Ｇ橹净顒?dòng)導(dǎo)致肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，從而致痰濁內(nèi)生，氣郁日久化火，痰火互結(jié)，從而形成痰熱內(nèi)擾之癥。由于病人神不守舍致心悸，煩躁，易驚，失眠；濕痰內(nèi)盛致頭暈，胸悶，脘腹脹滿，大便不爽；煩躁，口苦，溲赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)皆為痰郁化火之象。此方純以“二陳竹茹枳實(shí)生姜，和胃豁痰、破氣開(kāi)郁之品，內(nèi)中并無(wú)溫膽之藥，而以溫膽名方者，亦以膽為甲木，常欲其得春風(fēng)溫和之意耳”[3]。方中陳皮、半夏理氣燥濕化痰；竹茹滌痰開(kāi)郁；枳實(shí)行氣消痰，使痰隨氣下；茯苓健脾滲濕、安神定志；郁金、菖蒲開(kāi)竅醒神；黃連、山梔子清心瀉火；炒棗仁、生龍骨、生牡蠣安神定志。

3 氣虛心悸

患者，女，65歲。2011年6月13日初診?；颊呓?個(gè)月來(lái)常感心悸，氣短，活動(dòng)后加重。就診時(shí)癥見(jiàn)：面色無(wú)華，心悸氣短，神疲乏力，口干，舌質(zhì)淡，苔少，脈細(xì)弱而代。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心肌供血不足，頻發(fā)室性早搏。心率56次/分，心音可，心律不齊，雜音無(wú)，血壓110/65 mmHg。西醫(yī)診斷：室性過(guò)早搏動(dòng)。中醫(yī)診斷：氣虛心悸。治則：益氣滋陰，養(yǎng)心安神。予以炙甘草湯加減：炙甘草20 g、黨參20 g、桂枝6 g、炒棗仁30 g、遠(yuǎn)志12 g、黃芪30 g、生地黃20 g、丹參20 g、川芎15 g、麥冬20 g、阿膠烊化兌服15 g。14劑后自覺(jué)心悸氣短乏力明顯減輕，緩慢活動(dòng)時(shí)已不明顯，繼服10劑，精神轉(zhuǎn)佳，活動(dòng)時(shí)已無(wú)心悸氣短。

按 仲景此方，命名為炙甘草湯，顯系以炙甘草為君藥，取其干溫益氣?！睹t(yī)別錄》謂其“通經(jīng)脈，利血?dú)狻?，故能治“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”。方中重用炙甘草補(bǔ)中益氣，以充氣血生化之源，合黨參、黃芪補(bǔ)中氣，滋化源氣足血自生，以復(fù)脈之本；生地、麥冬、阿膠養(yǎng)心陰、補(bǔ)氣血，以充血脈；然陰無(wú)陽(yáng)則無(wú)以化，故用桂枝宣陽(yáng)化陰，且桂枝、甘草相合辛甘化陽(yáng)，以溫通心陽(yáng)；酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；丹參、川芎調(diào)養(yǎng)心血。諸藥合用，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陰陽(yáng)并補(bǔ)，共奏通陽(yáng)復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血之功。方中炒棗仁，原方用麻仁，大多醫(yī)家認(rèn)為是傳寫之誤[4]，因麻仁潤(rùn)腸以通虛閉，不入心養(yǎng)神，主張棗仁易之。

4 陽(yáng)虛心悸

患者，女， 53歲。2011年2月20日初診?；颊呓鼉赡陙?lái)心悸頻繁，癥狀反復(fù)發(fā)作。就診時(shí)癥見(jiàn)：心悸不寧，伴氣短肢冷，倦怠乏力，面色無(wú)華，少寐多汗，納可便調(diào)，舌淡，脈沉遲結(jié)代。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率54次/分，偶發(fā)室性早搏。辨證為心陽(yáng)不足，治以溫通心陽(yáng)，安神定悸。方以桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。處方：桂枝10 g、炙甘草10 g、生龍骨30 g、干姜10 g、制附子6 g、黃芪20 g、白芍15 g。水煎服，每天1劑。服藥7劑后心悸等癥狀明顯減輕。查心電圖示：竇性心律，63次/分，無(wú)室性早搏。上方去附子，繼服用14劑，諸癥悉除。

按 本例患者屬心陽(yáng)不足，不能溫養(yǎng)心脈，致心神不寧，而見(jiàn)心悸不安諸癥，治宜溫通心陽(yáng)，安神定悸。方中黃芪、桂枝、干姜益氣溫陽(yáng)；又桂枝、甘草相合，辛甘化陽(yáng)，以溫通心陽(yáng)，加用制附子以增強(qiáng)溫通心陽(yáng)之功；生龍骨潛鎮(zhèn)安神定悸；白芍緩急止痛，斂陰止汗。諸藥合用心陽(yáng)得溫，心悸得除。龍骨的現(xiàn)代藥理研究多選用含龍骨的湯劑及其有效部位或是龍骨水煎液，其藥理作用主要有鎮(zhèn)靜安神、抗抑郁等[5]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》上記載生牡蠣有平肝潛陽(yáng)安神作用。然牡蠣的現(xiàn)代藥理研究則多集中在牡蠣軟體或是全牡蠣的提取物，結(jié)果提示其具有抗病毒、抗氧化、抗腫瘤、抗衰老、降血糖等作用[6,7]。孫教授在臨床上善用經(jīng)方，且不拘泥于經(jīng)方，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究臨床上靈活應(yīng)用。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即對(duì)同病異治有精辟的闡述?！端貑?wèn)·五常政大論》：“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也?！薄端貑?wèn)·病能論》：“夫癰氣之息者，宜以針開(kāi)除去之，氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也?！痹谂R診中不可一病一方，應(yīng)因時(shí)、因地、因人制宜，根據(jù)病情發(fā)展、病機(jī)變化、病型各異，靈活采取不同的治法，才能得到奇效。

參考文獻(xiàn)

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[3] 清.張秉成.成方便讀[M].科技衛(wèi)生出版社,1958.

[4] 郭子光，馮顯遜.傷寒論湯證新編[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1983.

[5] 康大力,瞿融,朱維莉，等.柴胡加龍骨牡蠣湯有效部位抗抑郁作用機(jī)制研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2011,17(1):138-141.

[6] 黃大川,李祺福,李鵬，等.牡蠣低分子活性物質(zhì)對(duì)人肺腺癌A549細(xì)胞的生物學(xué)效應(yīng)[J].廈門大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2002,41(5):614-617.

[7] Kimura Y, Ohminam H,Okuda H. Effects of extract of oyster on lipid metabolism in rats[J]. JEthnopharm,1998,59(3):117-123.