王 琬，孫紐云

（1.對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院，北京 100029；2.衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所，北京 100191）

對醫(yī)療風(fēng)險實施有效管理，妥善處理醫(yī)療風(fēng)險對醫(yī)患雙方所帶來的不利影響，保障各方合法權(quán)益，以美國、德國為代表的醫(yī)療責(zé)任保險模式，以英國為代表的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金模式，以及以北歐國家為代表的綜合保險模式等經(jīng)驗均值得參考和借鑒。

一、醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的主要模式

醫(yī)療風(fēng)險的分擔(dān)模式，有著不同的劃分維度。從實施方式來看，可以將醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制劃分為強(qiáng)制型和自愿型兩類，或者兩者配合共存。從經(jīng)營主體來看，由于歷史發(fā)展的原因，許多國家除了傳統(tǒng)的商業(yè)保險外，一些互助性行業(yè)組織、風(fēng)險自留集團(tuán)也占據(jù)了很大的市場份額。從籌資主體來看，有醫(yī)方籌資、患方籌資、政府籌資等多種形式，其中，醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金是比較常見的醫(yī)方籌資渠道，醫(yī)療意外保險是患方籌資的主要形式，政府籌資的主要渠道則是醫(yī)療保健稅[1]。綜合考慮以上維度，本文將各國的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制歸納為三種典型模式：一是以醫(yī)療責(zé)任保險為主體的商業(yè)保險模式，二是以醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金為主體的互助保險模式，三是以病人賠償保險為主體的綜合保險模式。

不同的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)模式，在承保主體、實施方式、資金來源、政府職能、組織機(jī)構(gòu)職責(zé)等各方面都存在著較大差異。商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險模式以美國、德國等商業(yè)保險市場較發(fā)達(dá)的歐美國家為代表，通過商業(yè)保險公司經(jīng)營和管理，資金主要來自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員繳納的醫(yī)療責(zé)任保險保費。在這些國家，醫(yī)療責(zé)任保險一般由國家立法強(qiáng)制施行，政府僅承擔(dān)有限的監(jiān)管責(zé)任?；ブt(yī)療責(zé)任風(fēng)險金模式以英國較為典型，主要由醫(yī)院和醫(yī)生行業(yè)協(xié)會組織經(jīng)營，資金來源于會員繳納的會費。這些互助性的組織不僅承擔(dān)著醫(yī)療風(fēng)險事故的賠償責(zé)任，還為會員提供法律咨詢和風(fēng)險防范與管理服務(wù)。綜合保險模式在瑞典、芬蘭、挪威等北歐國家比較普遍，又稱為北歐模式，這一模式以綜合性的病人賠償保險為主體，由政府組織實施，通過保險共保體進(jìn)行聯(lián)合承保，資金來源較為廣泛。

醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的模式選擇，在很大程度上受一國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制、醫(yī)療保障體制以及法律體制的影響。從衛(wèi)生服務(wù)體制來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員的地位以及行業(yè)協(xié)會的組織能力都對醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的形成和發(fā)展具有影響作用。例如，在美國，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以私立醫(yī)療為主體，醫(yī)生大部分都是收入和社會地位都較高的自由職業(yè)者，具有獨立的民事主體地位，經(jīng)濟(jì)上具有獨立承擔(dān)保費的能力，因而對醫(yī)療責(zé)任保險的需求較高。英國的醫(yī)療衛(wèi)生體制與美國不同，帶有很強(qiáng)的福利性質(zhì)，政府介入程度較高，并形成了強(qiáng)有力的醫(yī)生行業(yè)協(xié)會組織，互助性的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金正是在這一背景下發(fā)展起來的。從醫(yī)療保障體制來看，醫(yī)療保障程度較高的國家，患者能夠得到較好的醫(yī)療費用補(bǔ)償和診療護(hù)理服務(wù)，這在一定程度上有助于緩解醫(yī)療風(fēng)險，例如德國和北歐國家。此外，法律體制對于醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的發(fā)展也有著重要影響，例如美國的幾次醫(yī)療責(zé)任保險危機(jī)主要源于訴訟責(zé)任法的改革?？梢?，這些影響因素都是建立醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制時所必須考慮的。

二、典型國家的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制

（一）醫(yī)療責(zé)任保險模式：以美國為例

1.體系架構(gòu)：建立了以商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險為主體，以互助組織、自保組織為補(bǔ)充，多種主體共同參與的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)體系。美國是最早開展醫(yī)療風(fēng)險管理活動的國家之一，其醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制以商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險為主體。美國醫(yī)療責(zé)任保險的組織模式比較多樣化，除了有以商業(yè)保險公司為經(jīng)營主體的商業(yè)保險外，還有以醫(yī)生所有或醫(yī)生定向職業(yè)責(zé)任保險公司為經(jīng)營主體的互助保險及其他一些形式，如政府創(chuàng)設(shè)的聯(lián)合保險協(xié)會等非營利性的風(fēng)險聯(lián)營協(xié)會、自我保險、國家聯(lián)合承保協(xié)會以及個別州設(shè)置的各類醫(yī)療責(zé)任基金等。總體而言，美國大部分保險業(yè)務(wù)主要還是由私營公司經(jīng)營[2]。除了各種形式的醫(yī)療責(zé)任保險組織外，醫(yī)療責(zé)任檢測所、醫(yī)生保險協(xié)會以及美國醫(yī)療保險服務(wù)公司等各種組織機(jī)構(gòu)在美國的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制中同樣發(fā)揮著重要作用。例如，醫(yī)療責(zé)任檢測所不僅提供權(quán)威的醫(yī)療責(zé)任保險和風(fēng)險管理資訊，還預(yù)測醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展趨勢，并提供法律服務(wù)。美國醫(yī)生保險協(xié)會則是由50多家醫(yī)生或牙醫(yī)保險公司組建的醫(yī)療責(zé)任保險服務(wù)機(jī)構(gòu)，在于為其會員公司提供保險教育服務(wù)。

2.實施方式：實行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險制度，將參加醫(yī)責(zé)險作為行醫(yī)的前置條件。美國作為聯(lián)邦制國家，各個州關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險的法律規(guī)定并不相同，但整體而言，醫(yī)療責(zé)任保險已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)的前置性條件。美國約有10個州的法律規(guī)定，參加醫(yī)療責(zé)任保險是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)，即使在沒有采取強(qiáng)制立法的州，購買醫(yī)責(zé)險仍然是得到行醫(yī)權(quán)利的前提。醫(yī)生通常個人或者一組在商業(yè)保險公司或者醫(yī)生互助基金公司購買保險產(chǎn)品，醫(yī)院和其他醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)自行購買醫(yī)責(zé)險，醫(yī)院直接雇傭已經(jīng)受醫(yī)責(zé)險保護(hù)的醫(yī)生，受雇于政府的醫(yī)生不用購買醫(yī)責(zé)險，由政府直接賠償[3]。美國各州不同的保險公司都有適應(yīng)各州情況的醫(yī)療責(zé)任保險保單，各州法律規(guī)定了醫(yī)療責(zé)任保險的最低限額、投保范圍和無過錯責(zé)任保險的投保主體等。目前，各州法律開始賦予受害人對保險金的直接請求權(quán)，以減少繁雜的中間環(huán)節(jié)，更有利于保護(hù)受害者的合法權(quán)益。

3.經(jīng)營管理：醫(yī)療服務(wù)者承擔(dān)主要的繳費責(zé)任，保險公司承擔(dān)主要的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任并參與法律糾紛的處理。美國醫(yī)療責(zé)任保險的資金主要來源于醫(yī)療服務(wù)者自身。據(jù)統(tǒng)計，美國醫(yī)生年平均收入約20萬美元，其中約1.5萬美元用于購買醫(yī)療責(zé)任保險，相當(dāng)于其年收入的7.5%；外科系統(tǒng)和產(chǎn)科等風(fēng)險較大的醫(yī)生投保費用可達(dá)5～10萬美元，高達(dá)年收入的40%～50%[4]。醫(yī)療事故發(fā)生后，保險公司將承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛問題，首先經(jīng)醫(yī)療評審與監(jiān)督委員會調(diào)解，調(diào)解不成經(jīng)法院訴訟，由陪審團(tuán)判定醫(yī)院、醫(yī)生是否存在過錯，再由法官判決賠償費用，判決費用由保險公司支付。在此過程中，一般由保險公司確認(rèn)一家法律事務(wù)所為案件辯護(hù)，并控制案件的管理、調(diào)查、評估、解決方法以及庭審策略，并承擔(dān)最終的賠償。保險公司可根據(jù)當(dāng)年醫(yī)生賠償金額和其年紀(jì)等因素作出風(fēng)險評估，決定下一年度該醫(yī)生的保費，決定是否拒絕其保險。正是由于有這種行業(yè)性的強(qiáng)制保險措施，所以美國的醫(yī)療糾紛發(fā)生率較低。

4.產(chǎn)品市場：醫(yī)療責(zé)任保險的種類豐富，醫(yī)療責(zé)任保險市場相應(yīng)越發(fā)達(dá)。美國保險業(yè)針對不同地域、機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)類，推出了多種種類豐富醫(yī)療責(zé)任保險?？傮w而言美國的醫(yī)療責(zé)任保險保單有兩種類型，一種是以期內(nèi)發(fā)生事故為賠付基礎(chǔ)的保單，另一種則是以期內(nèi)報告賠案為基礎(chǔ)的保單。由于醫(yī)療責(zé)任險危機(jī)的影響，為了防止“長尾事件”，目前的趨勢是后者快速增加，前者迅速減少[4]。

5.政府責(zé)任：政府在扶持醫(yī)療責(zé)任保險行業(yè)發(fā)展的同時，也加強(qiáng)了對醫(yī)療責(zé)任保險市場的干預(yù)力度。美國各州對保險業(yè)采取比較傾斜的政策，給予醫(yī)療責(zé)任保險盡可能的優(yōu)惠，其營業(yè)稅率一般在2%左右。為了更好的進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任保險監(jiān)控和分析，美國國會在2005年7月通過了患者安全質(zhì)量促進(jìn)法案，授權(quán)美國衛(wèi)生和人口服務(wù)部建立一個用于報告和監(jiān)控分析醫(yī)療責(zé)任事件的數(shù)據(jù)庫。美國部分州的州政府則發(fā)起成立了聯(lián)合承保組織，用于為無法在商業(yè)保險市場上獲得保障的醫(yī)生提供保險，扮演了“最后承保人”的角色。還有一些州建立了患者賠償基金，賠償基金。

（二）醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金模式：以英國為例

1.體系架構(gòu)：建立了以互助醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金為主體，商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險為補(bǔ)充的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)體系，并利用再保險機(jī)制對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行分散。英國主要采取的是互助醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金的組織模式，NHS體系下采用強(qiáng)制實施方式，非NHS體系下采用自愿實施方式?；ブL(fēng)險金主要由醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會、醫(yī)療保護(hù)協(xié)會和國家醫(yī)療服務(wù)訴訟管理局提供。這些機(jī)構(gòu)是非營利機(jī)構(gòu)，這使其在處理醫(yī)療糾紛時，可以從案件本身而不是經(jīng)濟(jì)效益來考慮，從而更好地維護(hù)醫(yī)生及醫(yī)院的利益。同時，對于會員因醫(yī)療過失而產(chǎn)生的損害賠償，不管數(shù)額大小，機(jī)構(gòu)都給予賠償，其費用比商業(yè)保險的保險費低得多，并且沒有像商業(yè)保險機(jī)構(gòu)那樣在保險合同中設(shè)定責(zé)任限額和除外責(zé)任。對于商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險，醫(yī)生互助保險機(jī)構(gòu)也與商業(yè)保險公司合作，對某些高危險的手術(shù)和行業(yè)，向商業(yè)保險公司投保，并為醫(yī)生購買再保險[5]。

2.組織管理：互助保險組織不僅提供醫(yī)療風(fēng)險保障，還為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供法律援助，以維護(hù)醫(yī)學(xué)界權(quán)益。這些提供醫(yī)療風(fēng)險金的機(jī)構(gòu)和組織的建立初衷在于維護(hù)醫(yī)學(xué)界的權(quán)益以及對整個行業(yè)進(jìn)行管理。這些非商業(yè)性的醫(yī)生互助組織，通過提前介入醫(yī)療事故的處理，根據(jù)法律為醫(yī)生提供辯護(hù)，減輕賠償責(zé)任，維護(hù)醫(yī)生權(quán)益和聲譽(yù)；并為醫(yī)生提供法律咨詢和培訓(xùn)以及相關(guān)案例的研討和分析，有效地預(yù)防醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的發(fā)生[6]。

3.實施方式：英國沒有強(qiáng)制立法實行醫(yī)療責(zé)任保險，但醫(yī)學(xué)會執(zhí)業(yè)守則要求醫(yī)生必須轉(zhuǎn)移醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險。英國雖然沒有通過法律強(qiáng)制醫(yī)生必須加入互助性醫(yī)療風(fēng)險金或購買商業(yè)保險，但一些醫(yī)學(xué)會的執(zhí)業(yè)守則都明確要求醫(yī)生必須轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險。例如，在醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會和醫(yī)療保護(hù)協(xié)會中均實行會員制，根據(jù)會員的風(fēng)險狀況劃分不同的等級，不同的等級實行不同的會費標(biāo)準(zhǔn)。通常這種組織是以區(qū)域劃分的，當(dāng)年的會費收入支付當(dāng)年的醫(yī)療賠償支出。一般情況下由醫(yī)生通知互助性組織，患者可以提起索賠，互助組織和機(jī)構(gòu)會進(jìn)行如同保險公司理賠程序相似的步驟。

4.資金來源：醫(yī)療互助風(fēng)險金主要來自會費和政府投入。由于醫(yī)生互助保險機(jī)構(gòu)均是非營利性組織，其資金主要來自于會員所交納的會費，這些資金全部用于責(zé)任保險以及小額的機(jī)構(gòu)運(yùn)行費用，沒有股東利潤分成，一般是以某一年的會費來償付該年度會員所發(fā)生的醫(yī)療過失行為，各個地區(qū)的互助性責(zé)任保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)的醫(yī)療索賠案件。雖然是非營利性機(jī)構(gòu)，但隨著醫(yī)療糾紛的增多和法律裁判賠償額的增加，以及相關(guān)的經(jīng)濟(jì)因素，互助性醫(yī)療責(zé)任機(jī)構(gòu)也聘請保險精算師和財務(wù)人員通過核算每一類案件、每一級別的醫(yī)生和各個地區(qū)的過失損害賠償進(jìn)行統(tǒng)計和分析，確定合理的會費標(biāo)準(zhǔn)。國民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會是則由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生局組成，它專門承擔(dān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的醫(yī)療損害風(fēng)險的賠償責(zé)任，其資金來源主要靠國家投入，是以國家為主體管理醫(yī)療范圍內(nèi)的醫(yī)療損害賠償風(fēng)險。醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會主要承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍外的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

5.理賠機(jī)制：醫(yī)療互助保險組織全面介入醫(yī)療事故的處理過程。在英國，醫(yī)生得知病人有可能索賠后，應(yīng)立即通知其所加入的互助保險機(jī)構(gòu)?；ブｋU機(jī)構(gòu)接到報告后，首先要對醫(yī)生的會員資格進(jìn)行審查，以便確定該醫(yī)生能否獲得機(jī)構(gòu)資助。核實醫(yī)生會員資格后，秘書處各專業(yè)組的醫(yī)學(xué)專家和律師組成案件分析委員會對案件進(jìn)行評估。評估以后，各專業(yè)秘書將案件的所有情況、評估報告以及律師意見書等材料提交互助性責(zé)任保險機(jī)構(gòu)的委員會，由委員會決定是否對醫(yī)生提供法律辯護(hù)、是否承擔(dān)各項法律費用和損害賠償責(zé)任、是否與病人和解以及是否繼續(xù)在訴訟中為醫(yī)生提供辯護(hù)。

（三）綜合保險模式：以瑞典為例

1.體系架構(gòu)：建立病人賠償保險制度分散醫(yī)療意外風(fēng)險，其特征表現(xiàn)為保險人的團(tuán)體性和投保人的公共性。瑞典的醫(yī)療責(zé)任賠償制度被稱之為病人賠償保險，這一制度建立于1975年，它不以醫(yī)生過失作為醫(yī)療責(zé)任賠償?shù)那疤?，這與傳統(tǒng)醫(yī)療責(zé)任賠償保險相比具有鮮明特色。在保險制度的運(yùn)作主體上，病人賠償保險制度具有保險人團(tuán)體性和投保人公共性的特征。其中，保險合同的保險人是以Skandia Life為核心的九家保險公司共同組建的病人保險協(xié)會。投保人并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生，而是由負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生制度的郡議會擔(dān)任。被保險人主要是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們通過郡議會向該協(xié)會投保，私立醫(yī)院和醫(yī)生則通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會組織向該協(xié)會投保。雖然法律并不強(qiáng)制私立醫(yī)院參加病人賠償保險，但實際上幾乎瑞典所有的私立醫(yī)院及醫(yī)事人員，皆通過其“公會”加入病人賠償保險。因此，實際上所有的瑞典公民都處于病人賠償保險的保障之下。

2.資金來源：籌資渠道多元化，病人賠償保險資金主要來源于稅收和保費。病人賠償保險各環(huán)節(jié)的資金運(yùn)作都具有非商業(yè)性特點，其資金主要來源于郡議會、私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)事人員繳納的保費。保費的計算也并未采取傳統(tǒng)的保險精算方法，而是由保險人采取回溯式的計算方式，按照過去一年的理賠支出，加上保險人本身的營運(yùn)成本進(jìn)行調(diào)整。病人保險協(xié)會一般只負(fù)責(zé)行政事務(wù)，不負(fù)責(zé)盈虧，其功能和角色均不同于商業(yè)保險公司和互助保險組織。由于非商業(yè)性，保險人在理賠時能從案件本身考慮，而不從經(jīng)濟(jì)利益角度考慮，這一制度更加有利于患方得到及時賠付。

3.理賠機(jī)制：瑞典的病人賠償保險規(guī)定，醫(yī)療傷害賠償只要存在醫(yī)療行為損害，患方便可以通過保險得到補(bǔ)償。但在理賠時，仍然要符合以下構(gòu)成要件：一是醫(yī)療意外傷害與醫(yī)生的醫(yī)療行為之間具有因果關(guān)系，二是該醫(yī)療意外傷害的發(fā)生可以避免。瑞典病人賠償保險的運(yùn)作程序如下：（1）申請程序。理賠程序由患方申請啟動，患方在醫(yī)療機(jī)構(gòu)填具申請表后交由保險人。這一過程中申請人只需證明其在醫(yī)療過程中受到損害，而損害和醫(yī)療行為之間的因果關(guān)系查明由保險人負(fù)責(zé)資料的搜集，為專業(yè)審核做準(zhǔn)備。（2）審核賠付程序。審核賠付是保險人向患方賠付的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，先由病人賠償保險顧問中的資深醫(yī)生對是否構(gòu)成醫(yī)療傷害給出專業(yè)意見，然后由保險人協(xié)會的給付審議委員會根據(jù)搜集的資料以及專業(yè)意見做出是否給予賠償和具體賠償額的決定，最后通過完整報告的方式寄送給患方。（3）賠償異議程序。患方在收到保險理賠決定的一年內(nèi)如對決定不滿可向病人傷害委員會提出異議，病人理賠保險往往遵循委員會決議，如果患方仍不滿意委員會決議，可以依法提請仲裁或通過其他法律途徑進(jìn)行權(quán)利救濟(jì)[7]。

三、國外醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的經(jīng)驗借鑒

各國對醫(yī)療風(fēng)險的管理，雖然做法不同，但目標(biāo)卻一致，都是為了有效降低醫(yī)療風(fēng)險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的威脅，給予患者充分的保障，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。這些不同模式所體現(xiàn)出的一般規(guī)律和發(fā)展趨勢，尤其值得總結(jié)和借鑒。

（一）立法強(qiáng)制

強(qiáng)制保險是指由國家通過法律或行政手段強(qiáng)制實施的一種保險。強(qiáng)制保險的保險關(guān)系雖然也產(chǎn)生于投保人與保險人之間的合同行為，但合同的訂立受制于國家或政府的法律規(guī)定，具有全面性與統(tǒng)一性特征。與強(qiáng)制保險相對應(yīng)的是自愿保險，自愿保險是指在自愿原則下，投保人與保險人雙方在平等的基礎(chǔ)上，通過訂立保險合同而建立的保險關(guān)系。投保人可以自由決定是否投保、向誰投保、中途退保等，保險人也可以根據(jù)情況自愿決定是否承保、怎樣承保等。從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗來看，大多數(shù)國家都采用了強(qiáng)制保險的實施模式，只是在立法層級、實施對象和實施方式上有所差異。以美國為例，聯(lián)邦并沒有對醫(yī)療責(zé)任保險實行強(qiáng)制性的立法，但就整體而言，醫(yī)療責(zé)任保險已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)的前置性條件。在英國，NHS體系下采用強(qiáng)制保險模式，非NHS體系下采用自愿實施模式。雖然英國沒有法律要求醫(yī)師必須加入互助性醫(yī)療責(zé)任保險或購買商業(yè)保險，但事實上，在一些醫(yī)學(xué)會的執(zhí)業(yè)守則中都要求醫(yī)師必須轉(zhuǎn)移醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險。以瑞典為代表的北歐國家則規(guī)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須強(qiáng)制參保，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自愿參保，但幾乎所有的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都投保了醫(yī)責(zé)險。

（二）醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制

從制度實踐及其發(fā)展趨勢可以看到，大多數(shù)發(fā)達(dá)國家實際上都已經(jīng)建立了多層次、多元化的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)體系。美國是市場經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的國家，醫(yī)療保健和商業(yè)保險市場化程度較高，主要實行商業(yè)保險轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險的方式。但由于美國的醫(yī)療訴訟賠償數(shù)額較高，醫(yī)療糾紛頻繁，20世紀(jì)70年代開始美國的商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險開始遭遇危機(jī)，市場規(guī)模急劇縮減，出現(xiàn)了由醫(yī)師組織創(chuàng)立的自保公司和互保公司，成為商業(yè)保險的有力補(bǔ)充。美國實際上已經(jīng)形成了一個以醫(yī)療責(zé)任保險為主體，多種保險組織形態(tài)共存，并通過再保險進(jìn)一步轉(zhuǎn)移風(fēng)險的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)體系。英國的衛(wèi)生保健體系具有很強(qiáng)的福利色彩，主要實行的是互助性醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金制度，商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險是一種有益的補(bǔ)充。對于商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險，醫(yī)師互助組織也與商業(yè)保險公司合作，對某些高危險的手術(shù)和行業(yè)，向商業(yè)保險公司投保，實際上相當(dāng)于再保險?？梢钥吹?，英國的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制雖然以互助風(fēng)險金為主體，但商業(yè)保險和再保險仍然是其進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險管理的必要措施。

（三）積推動醫(yī)療責(zé)任保險市場發(fā)展

商業(yè)保險公司一直是醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制中的主體之一，它們以豐富的風(fēng)險管理經(jīng)驗為技術(shù)支撐，通過專業(yè)化的市場運(yùn)作，進(jìn)行多元化產(chǎn)品開發(fā)，推動了各國醫(yī)療責(zé)任保險市場的發(fā)展。（1）充分采用市場化的運(yùn)作方式。以美國為例，其醫(yī)療責(zé)任保險市場上存在著不同形式的經(jīng)營主體，市場集中度低，各保險公司之間可以圍繞價格和服務(wù)實現(xiàn)競爭，較好發(fā)揮了價格機(jī)制和競爭機(jī)制的作用。（2）保險產(chǎn)品較為豐富，能夠滿足多元化需求。例如，美國健康服務(wù)提供者組織提供的個性化責(zé)任保險產(chǎn)品就多達(dá)一百多種。此外，醫(yī)療責(zé)任保險市場上還有成熟的保險經(jīng)紀(jì)人在活動，這些保險經(jīng)紀(jì)人為客戶制定個性化的保險計劃，提供經(jīng)紀(jì)咨詢服務(wù)，為醫(yī)療責(zé)任保險供需雙方的充分對接發(fā)揮了重要的作用。（3）具有專業(yè)化的服務(wù)理賠能力。美國的各家保險公司都會為承保的客戶提供專業(yè)化的投保和理賠服務(wù)，并對每位參險的醫(yī)務(wù)人員建立了詳細(xì)的個人資料。一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，由保險公司確認(rèn)一家法律事務(wù)所為案件辯護(hù)，并控制案件的管理、調(diào)查、評估、可能的解決方法以及庭審策略，并承擔(dān)最終的賠償。英國的互助性醫(yī)療風(fēng)險金更是將為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師提供法律援助并承擔(dān)醫(yī)療過失賠償和法律費用方面的損失視為了其主要職責(zé)，不僅提供相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，還為陷入訴訟的醫(yī)師提供咨詢和辯護(hù)服務(wù)，幫助促進(jìn)有利于醫(yī)學(xué)發(fā)展的立法以及反對有損醫(yī)學(xué)發(fā)展的各種立法和措施。（4）能夠得到不同形式的政府財政支持。對于相互保險公司，由于其非營利性，各國政府都會給予較多的稅收減免政策。法國、加拿大以及北歐等國的醫(yī)療責(zé)任保險基金，則進(jìn)一步拓展了籌資渠道，通過政府稅收作為醫(yī)療責(zé)任保險資金的補(bǔ)充?？梢?，稅收減免或是稅收補(bǔ)貼已經(jīng)成為了各國支持醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展、完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的主要途徑。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險意識明確，主動參與各種醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制轉(zhuǎn)移風(fēng)險

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的責(zé)任主體，對他們的風(fēng)險責(zé)任進(jìn)行明確劃分，可以提高醫(yī)療風(fēng)險管理的有效性。從國際經(jīng)驗來看，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不同風(fēng)險保障需求，各國都建立了相應(yīng)的醫(yī)院責(zé)任保險和醫(yī)生責(zé)任保險機(jī)制。需要指出的是，醫(yī)療責(zé)任的劃分與各國醫(yī)療衛(wèi)生管理體制之間是有著內(nèi)在聯(lián)系。在美國、德國、日本等國，醫(yī)生一般是獨立執(zhí)業(yè)者，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有直接的隸屬關(guān)系。以美國為例，美國絕大部分醫(yī)院是私立醫(yī)院，醫(yī)生大部分是自由職業(yè)者，為了避免醫(yī)療風(fēng)險事故所帶來的巨大損失，美國的醫(yī)院和醫(yī)生基本上都分別購買了醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險和醫(yī)生責(zé)任保險。德國也規(guī)定醫(yī)生執(zhí)業(yè)必須有醫(yī)療責(zé)任保險，其中主任醫(yī)生如果提供病人額外付費的專項服務(wù)，還要就專項服務(wù)單獨購買責(zé)任保險。

（五）患者購買醫(yī)療意外保險，形成醫(yī)、患共擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制

在各國的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制中，除了強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任之外，患者本人也承擔(dān)著一定責(zé)任?；颊哔徺I醫(yī)療意外保險，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員一起共同形成了多方共擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。在歐美國家，國民有著較高的風(fēng)險保障意識，通過商業(yè)保險進(jìn)行個人風(fēng)險管理和家庭理財規(guī)劃的做法較為普及，因而意外傷害保險也成為了分擔(dān)患者醫(yī)療風(fēng)險、保障患者權(quán)益的常見解決途徑。在歐美商業(yè)保險市場上，意外傷害保險通常通過特約條款的方式將醫(yī)療意外事故納入保障范圍。此外，在實行綜合保險的北歐國家，保費主要來自于稅收，實際上也意味著患者本人為自己的醫(yī)療風(fēng)險承擔(dān)了一定經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

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