許玲玲

(泉州市華僑大學(xué)校醫(yī)院,福建 泉州 362021)

問題定向護(hù)理記錄法在護(hù)理管理工作中的應(yīng)用

許玲玲

(泉州市華僑大學(xué)校醫(yī)院,福建 泉州 362021)

問題定向護(hù)理記錄法；問題定向法；護(hù)理

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為護(hù)理管理的定義是護(hù)理管理是發(fā)揮護(hù)士的潛在能力和有關(guān)人員的作用，在提高人類健康這一過程中有系統(tǒng)地發(fā)揮這些作用；護(hù)理管理是促使護(hù)理人員提供良好護(hù)理之工作過程。過程有很多的細(xì)節(jié)，細(xì)節(jié)可以量化和再造。為此我院選擇和提出的問題定向醫(yī)療護(hù)理記錄法即PONR（Problem-Oriented Nursing Record）來提高護(hù)理過程的細(xì)節(jié)，在患者和護(hù)理方面均得到滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 病房設(shè)制 2004年至今，為配合“按定向護(hù)理記錄法”的應(yīng)用，我院選一個病區(qū)的20個床位作為試點，把分級護(hù)理制改為分區(qū)護(hù)理包干制和責(zé)任護(hù)理制。病房還配備營養(yǎng)護(hù)理護(hù)士和心理技師，并與醫(yī)師形成一個小組，成立衛(wèi)生宣教小組。

1.2 護(hù)理過程 護(hù)理過程即解決患者身心健康問題的過程?？煞炙牟?。

1.2.1 檢查發(fā)現(xiàn)問題 收集基礎(chǔ)資料（包括患者的一般情況、主管現(xiàn)病史、既往史、患者生活、活動情況、患者對疾病的認(rèn)識和行為、系統(tǒng)檢查及醫(yī)生和護(hù)士的意見），從病癥和體檢對患者進(jìn)行全面估價，綜合幾個問題，尋找原因及制定計劃，然后按指定表格填寫，制成問題表。比如，將問題表放在病歷最前頁，便于查看。

1.2.2 制定護(hù)理計劃 護(hù)理計劃是按收集資料檢查發(fā)現(xiàn)的問題提出來的。包括三個部分。即診斷計劃、治療計劃或護(hù)理計劃、教育計劃。比如，護(hù)理進(jìn)展表。診斷計劃：大便潛血、大便培養(yǎng)、找寄生蟲卵、乙狀結(jié)腸鏡檢查。治療計劃：避免食用加重腹瀉的食物。輸液治療。教育計劃：告訴患者需要測量資料的結(jié)果，目前為對癥治療。舉例：問題——燒傷，僅取燒傷中的一個問題的護(hù)理進(jìn)展表，進(jìn)展表放在病歷首頁。

1.2.3 執(zhí)行計劃 由護(hù)士長監(jiān)察，責(zé)任護(hù)理人員負(fù)責(zé)，與夜班護(hù)士交班，有交班病程記錄，以此作為量化指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 評價護(hù)理記錄 病程紀(jì)錄就是評價結(jié)果，每周各小組討論，出院記錄也依此作為評價結(jié)果。護(hù)理病程記錄按編號記錄每一個問題的進(jìn)展過程，包括進(jìn)展記述和進(jìn)展表兩部分。病程進(jìn)展記述仍按SOAP方法記。S代表主述；O代表自覺檢查結(jié)果；A代表評價分析問題，并判明愈后；P代表計劃。而進(jìn)展表主要記載特殊臨床問題（如急性腎功能衰竭等）的進(jìn)展及護(hù)理的處理情況。同問題表一并放在病歷首頁，便于一目了然查閱。

1.3 問卷調(diào)查 向參加試點的護(hù)士發(fā)放閱卷20份，回答幾乎一致，認(rèn)為個人在思想和業(yè)務(wù)上有明顯的進(jìn)步和提高而且是主動的自我改造。隨著問題的出現(xiàn)，必須找到答案，通過圖書館查閱書籍和請教老師，相關(guān)患者的問題就可以得到答案。與患者的交流迅速提升，患者覺得治療透明度高，也省錢，所以比較滿意。試點病房患者問卷40份，全部回復(fù)，滿意度達(dá)90%。

2 結(jié)果

護(hù)理問卷滿意率為100%；患者滿意度為92%。

3 討論

3.1 護(hù)理新概念的形成 醫(yī)療著眼于患者的器官方面的變化而進(jìn)行檢查、診斷和治療。護(hù)理則著眼于人的整體性，從心理、社會、病因等因素出發(fā)，綜合下給患者提供幫助。感覺患者得到醫(yī)療更透明，醫(yī)患間更加親切，身心迅速恢復(fù)健康。美國有些醫(yī)院采用此方法后已不再作分級護(hù)理制，因為每一個患者都有所區(qū)別，所以改為分區(qū)護(hù)理包干制和責(zé)任護(hù)理制，有的醫(yī)院還設(shè)有社會服務(wù)人員，管理出入境及衛(wèi)生宣教工作。加拿大也采用此法改善護(hù)士的教育工作。

3.2 自我教育的作用 過去醫(yī)療護(hù)理一直缺少一種滿意的質(zhì)量的檢查方法，主要是因為傳統(tǒng)的病歷書寫方法缺少邏輯性，許多資料無序堆砌；而按問題定向記錄把無法解釋的臨床發(fā)現(xiàn)列為問題，并要求醫(yī)生和護(hù)士一起討論，這一過程對護(hù)士和教學(xué)都具有深刻的意義。

3.3 便于評價護(hù)理結(jié)果 本方法適合于計算機(jī)處理，便于資料整理，可提高護(hù)士自我教育的能力，能清晰反映醫(yī)生和護(hù)士的臨床思維，便于醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的評價結(jié)果檢查。

3.4 待改進(jìn)處 此方法在書寫及表格等方面仍存在大量繁文，護(hù)士仍需大量書寫工作。醫(yī)院圖書館要求增高，在一般缺少條件的醫(yī)療單位恐難普及，在這一過程中有的細(xì)節(jié)仍應(yīng)再造。

3.5 改良后的“按問題定向記錄教學(xué)法，在護(hù)理教學(xué)改革中具有深刻的意義。

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A

1008-4118（2012）03-0070-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.41

2012-08-12