張彩鳳,陳海玲,韓東

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院,山東 棗莊 277000）

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例

張彩鳳,陳海玲,韓東

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院,山東 棗莊 277000）

誤診；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎/診斷；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎/診斷

患者，男，50歲。1992年3月勞動(dòng)中突然出現(xiàn)左足跟部劇烈疼痛，局部發(fā)紅、腫脹，活動(dòng)受限，行走困難。開始未予治療，后疼痛難忍在當(dāng)?shù)卦\所靜脈輸注青霉素治療，1周后足跟疼痛、紅腫緩解，一切恢復(fù)正常。此后反復(fù)發(fā)作，常在飲酒或進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)，逐漸累及雙踝關(guān)節(jié)。至1994年6月發(fā)作性關(guān)節(jié)紅腫熱痛已累及到雙跖趾關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，發(fā)作間歇縮短，發(fā)作時(shí)間逐漸延長，疼痛最長持續(xù)1月余。在當(dāng)?shù)貐^(qū)中醫(yī)院就診，按“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”予非甾體抗炎藥消炎痛及雷公藤治療，外加靜脈輸注青霉素治療，疼痛癥狀可緩解，但發(fā)作同前。每于發(fā)作時(shí)治療同前。于1996年右手示指掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)“黃豆”大小、質(zhì)軟、邊界清楚等腫物，自行穿刺抽出少量乳白色黏稠液體，未作治療。至2000年間雙跖趾關(guān)節(jié)處、雙手掌指關(guān)節(jié)處、指間關(guān)節(jié)處出現(xiàn)數(shù)個(gè)大小不等的腫物，部分破潰，流出黃白色黏稠樣物后留疤愈合，右手掌指關(guān)節(jié)處數(shù)個(gè)腫物融合并逐漸增大如“鵝蛋”大小，關(guān)節(jié)功能受限。仍于疼痛劇烈時(shí)口服抗炎藥及雷公藤，關(guān)節(jié)疼痛緩解不理想。

2012年3月患者關(guān)節(jié)疼痛加重伴有發(fā)熱來我院就診，體溫波動(dòng)于37.7～38.9℃之間，多在午后開始升高，發(fā)熱時(shí)關(guān)節(jié)疼痛加重。自服退熱藥，體溫可降至正常，熱退后關(guān)節(jié)疼痛減輕，同時(shí)雙踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)呈持續(xù)性腫痛，活動(dòng)受限，不伴畏寒、盜汗、咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，無腹脹、腹痛、腹瀉、黏液膿血便，無口干、眼干，無脫發(fā)、口腔潰瘍、光敏、皮疹、雷諾現(xiàn)象。既往無高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管意外病史，無長期飲酒史。其兄有“類風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)炎”病史?；颊呷朐翰轶w示體重65kg，身高167cm，體溫36.4℃，血壓147/102mmHg，心率100次/分。雙側(cè)耳輪可見數(shù)個(gè)米粒大小白色結(jié)節(jié)，無觸痛。雙肩關(guān)節(jié)處、肘關(guān)節(jié)處、膝關(guān)節(jié)處分別可觸及“核桃”大小腫物，無質(zhì)韌，無觸痛，右手掌指關(guān)節(jié)處見一“鵝蛋”大小腫物，左手背部可見“花生”大小腫物，雙手指間關(guān)節(jié)、雙足跖趾關(guān)節(jié)處可見大小不等的腫物，關(guān)節(jié)伸屈受限。各關(guān)節(jié)輕度壓痛。心、肺、腹部和神經(jīng)系統(tǒng)均無異常表現(xiàn)。入院檢查示：血常規(guī)：WBC 4.6×109，RBC 4.5×1012/L，PLT 201×109，ESR 34mm/h。血尿酸645.2μmol/L，24h尿尿酸總量170.55mg。尿蛋白陰性，尿素14.6mmol/L，肌酐 157.7μmol/L，RF 14.2IU/L，CRP 67.5mg/L。結(jié)核抗體及結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。關(guān)節(jié)液檢查示：WBC 252×108/L，NEU 0.86，MON 0.14，糖18.9mmol/L，蛋白質(zhì)60.2mmol/L，氯化物110.3mmol/L。關(guān)節(jié)液偏振光顯微鏡檢查尿酸鹽結(jié)晶陰性。耳廓白色結(jié)節(jié)偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)針形尿酸鹽結(jié)晶。心電圖、胸部X線未見異常。雙腎B超未見結(jié)石。雙手X線檢查示：慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病。診斷明確后建議患者低嘌呤飲食，低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，多飲水，每日2000mL以上，碳酸氫鈉片1g，口服，每日3次，非甾體抗炎藥洛索洛芬鈉片60mg，每日3次口服，苯溴馬隆50mg，每日1次。隨訪2月，患者關(guān)節(jié)癥狀逐漸減輕，無發(fā)熱及急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。化驗(yàn)肌酐、尿素氮、血尿酸、尿尿酸正常。但痛風(fēng)石仍未消退，影響關(guān)節(jié)功能。討論

痛風(fēng)是長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引起組織損傷的一組疾病，好發(fā)人群為中老年男性。臨床表現(xiàn)分四個(gè)階段：無癥狀高尿酸血癥期、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)性腎病。痛風(fēng)可造成關(guān)節(jié)畸形，但如本例患者手足如此嚴(yán)重畸形者臨床并不多見。在本病例中，該患者就先后出現(xiàn)了急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石三種臨床表現(xiàn)。

由于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎往往起始發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)是典型的急性發(fā)作、單關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)受累，其中75%以上是以足的拇指或跖趾關(guān)節(jié)受累，病變關(guān)節(jié)及其周圍軟組織紅、腫、熱，伴劇痛，高峰期3～5d，治療或不治療在1周左右可完全緩解，發(fā)作間歇期無臨床癥狀，而大約有80%左右的患者兩年內(nèi)才有第二次發(fā)作。因此，早期很多患者往往不重視該病，認(rèn)為疼痛幾天緩解，并不影響其他的關(guān)節(jié)或器官，所以根本不就醫(yī)或就醫(yī)后不按醫(yī)囑執(zhí)行低嘌呤飲食而繼續(xù)其不良的生活習(xí)慣。只有發(fā)作次數(shù)愈來愈頻繁，受累關(guān)節(jié)愈來愈多時(shí)，甚至已轉(zhuǎn)變成慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或已發(fā)生腎臟損害時(shí)，才積極和認(rèn)真對待病情，但此時(shí)已錯(cuò)過了最佳的治療期。

總之，隨著人們生活條件的改善，目前該病的發(fā)病率在一些地區(qū)有增高趨勢，應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的防治教育，提倡進(jìn)低嘌呤飲食，減少該病的發(fā)生。

684.3

A

1008-4118（2012）03-0044-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.28

2012-07-13