吳學(xué)儀

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266000）

下尺橈關(guān)節(jié)損傷早期診斷與治療體會(huì)

吳學(xué)儀

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266000）

下尺橈關(guān)節(jié)；損傷；下尺橈關(guān)節(jié)損傷/診斷

下尺橈關(guān)節(jié)損傷是一種常見(jiàn)的骨科病，但在臨床中常因認(rèn)識(shí)不足或不重視導(dǎo)致誤診而失去治療機(jī)會(huì)，形成慢性下尺橈關(guān)節(jié)脫位，引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，出現(xiàn)長(zhǎng)期腕關(guān)節(jié)疼痛、功能受限。因此，對(duì)新鮮的下尺橈關(guān)節(jié)損傷的早期診斷和治療非常重要，現(xiàn)就下尺橈關(guān)節(jié)損傷的早期診斷及治療綜述如下。

1 解剖

下尺橈關(guān)節(jié)由橈骨的尺切跡及尺骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面組成，正常允許150°的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，周圍的軟組織也參與穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)，1981年，Palmer和Werner提出三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）是穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，它由三角纖維軟骨、尺腕半月板、腕尺側(cè)副韌帶、掌背側(cè)尺橈韌帶和尺側(cè)腕伸肌腱腱鞘組成；前臂骨間膜、旋前方肌也參與下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。其中，掌側(cè)和背側(cè)橈尺韌帶在下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中起重要作用；Palmer等尸體研究表明，加載于橈腕和尺腕關(guān)節(jié)的負(fù)重約有80%分布到橈骨遠(yuǎn)端，20%分布到尺骨[1]。

2 下尺橈關(guān)節(jié)損傷的診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 下尺橈關(guān)節(jié)損傷通常有患肢腕部尺側(cè)疼痛、活動(dòng)時(shí)彈響、前臂旋轉(zhuǎn)受限等癥狀。在患肢背側(cè)按壓尺骨頭會(huì)出現(xiàn)“琴鍵征”；Tay等提出“尺骨凹”試驗(yàn)敏感性為95.2%，特異性為86.5%[2]，具體方法為按壓位于尺骨莖突與尺側(cè)腕屈肌肌腱之間、尺骨頭與豌豆骨之間的掌側(cè)間隙，與對(duì)側(cè)相比引起敏銳的觸痛為陽(yáng)性。

2.2 輔助檢查 對(duì)于懷疑下尺橈關(guān)節(jié)損傷的患者，可以行影像學(xué)輔助檢查，X線片：標(biāo)準(zhǔn)后前位X線片；正位片示橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大>2.5mm，側(cè)位片示尺骨頭向掌側(cè)或背側(cè)突出。由于腕關(guān)節(jié)的姿勢(shì)對(duì)于尺骨頭位置有較大影響及標(biāo)準(zhǔn)的腕關(guān)節(jié)射片體位的困難，造成其診斷假陰性率較高。CT：橈尺比例相比較其他方法更為敏感。MRI：對(duì)發(fā)現(xiàn)包括TFCC在內(nèi)的軟組織損傷有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，還可以發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折。Ruegger等[3]通過(guò)MRI關(guān)節(jié)造影與腕關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)比，其發(fā)現(xiàn)TFCC損傷的敏感性為85%，特異性為76%，準(zhǔn)確率為80% 。Tanaka等[4]也認(rèn)為高分辨率MRI對(duì)于TFCC的橈側(cè)韌帶附著部及關(guān)節(jié)盤(pán)損傷的診斷具有很高的準(zhǔn)確性，但是對(duì)于掌側(cè)及背側(cè)橈尺韌帶以及尺月韌帶損傷準(zhǔn)確性并不高。

2.3 TFCC損傷分型 1型：創(chuàng)傷性 A：中心穿孔。B：尺側(cè)撕裂，伴或不伴有遠(yuǎn)端尺骨骨折。C：遠(yuǎn)端撕裂。D：橈側(cè)撕裂，伴或不伴有橈骨C形關(guān)節(jié)切跡骨折。2型：退變性（尺腕橋接綜合征）A：TFCC磨損。B：TFCC磨損，月骨和（或）尺骨軟骨軟化。C：TFCC穿孔，月骨和（或）尺骨軟骨軟化。D：TFCC穿孔，月骨和（或）尺骨軟骨軟化，月三角骨韌帶穿孔。E：TFCC穿孔，月骨和（或）尺骨軟骨軟化，月三角骨韌帶穿孔，尺腕關(guān)節(jié)炎。

3 治療

下尺橈關(guān)節(jié)損傷除1型A和1型B損傷可保守治療外，大多需要手術(shù)治療，治療的手術(shù)選擇一般有以下幾種可供選擇。

3.1 軟組織的修復(fù)重建術(shù) 對(duì)于沒(méi)有骨性結(jié)構(gòu)無(wú)異常者，經(jīng)診斷確診為下尺橈關(guān)節(jié)損傷的患者，應(yīng)考慮行軟組織的修復(fù)，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，包括關(guān)節(jié)鏡下或切開(kāi)行TFCC的修復(fù)、撕裂三角纖維軟骨清除術(shù)、橈尺韌帶的重建、尺腕韌帶修復(fù)等。

3.2 Darrach術(shù) 傳統(tǒng)Darrach術(shù)指切除整段尺骨頭，但保留局部重要的軟組織，主要適用于老年人和對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求不高的患者，此術(shù)改善前臂的旋轉(zhuǎn)功能，但是前臂的穩(wěn)定性遭到破壞，尺骨切除少于11mm者癥狀改善較好。

3.3 尺骨短縮術(shù) Nishiwaki等[5]認(rèn)為尺骨短縮越多，下尺橈關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力越高，因此在術(shù)前必須計(jì)劃好短縮的長(zhǎng)度、Moser等[6]提出應(yīng)用滑動(dòng)加壓鋼板進(jìn)行固定尺骨，可以允許長(zhǎng)達(dá)10mm的尺骨短縮，術(shù)后并發(fā)癥較少。

3.4 Sauve-Kapandji術(shù) 將尺骨遠(yuǎn)端于尺骨頸處切除，將尺骨頭通過(guò)自體骨移植與橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行融合，尺骨近端的殘端形成假關(guān)節(jié)，保持前臂的旋轉(zhuǎn)。王云亭等[7]認(rèn)為該術(shù)式保留了TFCC的骨性支撐，可避免術(shù)后腕關(guān)節(jié)尺側(cè)不穩(wěn)定，由于骨膜下切除尺骨塊，避免中段尺骨骨膜的連續(xù)性，前臂骨間膜的完整性不受到破壞，有助于尺骨殘端的穩(wěn)定；但是在臨床應(yīng)用中并發(fā)癥并不少見(jiàn)。

3.5 人工尺骨頭置換術(shù) 對(duì)于其他尺骨矯形術(shù)無(wú)效或嚴(yán)重下尺橈關(guān)節(jié)毀損的患者，可施行人工尺骨頭置換術(shù)。

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R684.7

A

1008-4118（2012）030040-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.25

吳學(xué)儀，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院在職研究生，現(xiàn)在就職于莒南縣人民醫(yī)院。

2012-07-23