婁光明黃宇勇林秀招

（福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院；福建 龍巖 364000）

小兒氣管支氣管異物取出術(shù)64例

婁光明黃宇勇林秀招

（福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院；福建 龍巖 364000）

目的探討小兒氣管支氣管異物取出術(shù)的療效觀察。方法回顧性分析64例小兒呼吸道異物患者的病歷資料，經(jīng)硬管小兒氣管支氣管異物取出手術(shù)。對發(fā)病年齡、異物種類、治療、麻醉進行分析。結(jié)果3歲以下幼兒47例，3～7歲14例，7～14歲3例。氣管異物18例，右支氣管27例，左支氣管14例，雙側(cè)支氣管5例。通過支氣管鏡一次取出53例，支氣管阻塞導致肺不張、肺部感染21例，本組病例死亡1例。結(jié)論氣管異物兒童較成人多見，死亡率較高，及時取出異物，正確地選擇手術(shù)及麻醉方法，可降低并發(fā)癥和死亡率。

支氣管異物/治療；嬰幼兒；支氣管鏡

氣管、支氣管異物為耳鼻咽喉科常見急危疾病之一，多見于5歲以下兒童，嚴重性取決于異物的性質(zhì)和造成氣道阻塞的程度，輕者可致肺部損害,重者可窒息死亡。小兒氣管異物取出是危險性極大的手術(shù)，一旦異物堵塞總氣管可致嚴重窒息死亡[1]。對異物只有診斷治療及時才能避免嚴重并發(fā)癥甚至窒息死亡。本文對64例小兒支氣管異物的臨床治療全面的進行分析現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 氣管、支氣管異物64例，其中男43例，女21例。3歲以下幼兒47例，3～7歲14例，7～14歲3例。誤吸距手術(shù)時間:24h以內(nèi)42例，1周以內(nèi)18例，1周以上4例。

1.2 異物種類及部位 異物種類：植物性異物51例(79.7%)，以花生、葵花子、豆類最多，化學性制品6例（9.4%）(圓珠筆帽、塑料口哨、藥品)，金屬性異物5例(螺絲釘、滾珠、圓釘?shù)?，生物性異物2例(蒼蠅1例，飛蛾1例)。異物停留部位:氣管異物18例，右支氣管27例，左支氣管14例，雙側(cè)支氣管5例。

1.3 診斷依據(jù) 1）多有異物吸入史及典型異物吸入癥狀。2）發(fā)熱、咳嗽、咳痰等急性支氣管或肺炎癥狀。3）頸胸檢查:可聽到拍擊聲、笛哨聲或聽到拍擊感。呼吸運動度差,肺患側(cè)呼吸音弱,可有肺不張或肺氣腫、氣胸或縱隔氣腫體征。4）X線檢查可能有縱隔擺動、肺不張、肺氣腫。異物如為金屬即可確診。肺部螺旋CT加氣道三維重建可顯示異物所在位置。5）支氣管鏡檢查可確診。

1.4 治療方法 1)呼吸道異物一般均應盡早取出，以避免或減少發(fā)生窒息及并發(fā)癥的機會。2)病情嚴重，呼吸極度困難，或因條件設(shè)備不足，可先行氣管切開，以免發(fā)生窒息。3)采用直接喉鏡或支氣管鏡取出異物是治療支氣管異物唯一有效措施，對可疑的施行探查術(shù)也是十分必要的。首先要向家長說明手術(shù)的必要性及危險性，促進對手術(shù)的正確認識，向家長講明手術(shù)的方式及全麻手術(shù)前后要禁食8h左右的必要性，爭取家長的密切合作。盡量仔細解釋家長所提出的各種問題，解除家長的后顧之憂，使手術(shù)盡早進行。4)麻醉多采用全麻，術(shù)前常規(guī)注射阿托品0.02mg/kg。患兒入手術(shù)室后靜脈注射氯胺酮，首次量2mg/kg，入睡后靜脈緩慢推入咪唑安定0.2mg/kg，并用1%丁卡因行喉部和氣管內(nèi)表面麻醉。用面罩吸氧和安氟醚。高頻噴射通氣配合全麻，待肌肉松弛后置入支氣管鏡。喉、氣管及支氣管均有迷走神經(jīng)支配，小兒的神經(jīng)系統(tǒng)又不夠穩(wěn)定，因而在施行氣管鏡檢查時，由于手術(shù)器械的刺激，容易引起引起喉痙攣，加之病兒的驚恐與掙扎，可加重缺氧和二氧化碳蓄積甚至引起心跳驟停[2]。5)可能發(fā)生的并發(fā)癥:氣管內(nèi)出血取異物時有可能出現(xiàn)呼吸停止，喉痙攣、肺炎、肺不張、心臟驟停。6)術(shù)前術(shù)后行藥物治療:抗生素輔以激素治療，預防感染和水腫，同時給予布地奈德混懸液、沐舒坦超聲霧化吸入，注意支持及對癥治療，防止并發(fā)癥。7)術(shù)后密切觀察患兒的神智，注意保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，床前備好氣管切開包及吸痰器等搶救用物。全麻患兒神智未清醒前多采用平臥位，頭偏向一側(cè)使呼吸道分泌物可以從口角流出，以免因嗆咳而發(fā)生窒息。

2 結(jié)果

經(jīng)支氣管鏡64例臨床確診，一次支氣管鏡取出53例(82.8%)，一次未能取出或取盡6例(9.4%)，經(jīng)氣管切開、支氣管鏡取出3例(4.7%)，開胸取出1例(1.6%)，檢查治療時自行咳出1例（1.6%）。術(shù)后喉水腫11例（17.2%），支氣管阻塞導致肺不張、肺部感染21例(32.8%)，本組死亡1例。

3 討論

3.1 異物的危險性 誤吸異物是兒童意外死亡常見的原因之一，在窒息死亡的兒童中，因誤吸異物而窒息者占首位。其危險性在于:1)異物阻塞呼吸道引起窒息死亡。2)誤診使異物長期滯留導致支氣管阻塞、肺不張、肺部感染等一系列嚴重并發(fā)癥。3)手術(shù)過程中異物通過聲門時滑脫，處理不及時導致窒息、死亡或墜入健側(cè)支氣管引起變位性阻塞。

3.2 治療 呼吸道異物發(fā)生后，自行咳出機會較少，本組患者為1.6%，國外為2.2%，國內(nèi)為0.6%～3%，因此盡早行直達喉鏡或支氣管鏡檢查，取出異物是最佳方案[3]。

3.2.1 異物取出的時機 異物存在是疾病的總根源，必須取出異物才能徹底根治病變，但可根據(jù)病程的不同，選擇手術(shù)時機。筆者的經(jīng)驗是:1)如果異物嗆入時間在數(shù)小時至2d，異物活動度大、易變位，有吸至氣管引起窒息可能，應盡早取出或立即取出。2)已經(jīng)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭者應抓緊時間搶救，在矯正呼吸、循環(huán)衰竭的同時取出異物挽救生命。3)一側(cè)支氣管內(nèi)異物未引起并發(fā)癥者可擇期盡早手術(shù)。4)對于已在氣管鏡下取異物失敗的患兒，因氣管內(nèi)黏膜腫脹或異物被推入支氣管深部，異物與支氣管黏膜無間隙，強行取出很可能失敗，甚至出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫等并發(fā)癥，可在嚴密監(jiān)護下使用抗生素幾日后再取。5)異物存留時間較長，有高熱脫水及酸中毒等全身衰竭癥狀，無呼吸困難或異物已被推入到一側(cè)支氣管，呼吸困難緩解者，可先改善全身情況后再行手術(shù)。

3.2.2 麻醉的選擇 采用靜脈復合麻醉比較安全，其優(yōu)點在于:1)安全有效麻醉可減少支氣管刺激性痙攣，降低迷走神經(jīng)反射性，避免喉痙攣，減少喉部水腫，提高患兒對手術(shù)的耐受性。2)可使氣管內(nèi)平滑肌松弛，利于異物的取出。麻醉達到一定的深度，既保留患兒自主呼吸，又盡量達到肌肉松弛，在容易置入氣管鏡和異物容易取出的聲門，使分泌物減少和達到止痛的目的。部分呼吸、循環(huán)衰竭的嚴重患者，為了爭取時間，避免麻醉致呼吸中樞進一步抑制，則應以黏膜表面麻醉下行手術(shù)為宜[4]。

3.2.3 異物取出的方法 1)直達喉鏡下取出異物，適用于喉異物及活動性氣管異物。2)較大的不規(guī)則異物在通過聲門時被刮脫，可突然出現(xiàn)窒息，異物再次進入到左或右側(cè)支氣管，應馬上插入支氣管鏡尋找異物，重新鉗住異物取出或?qū)愇锿迫胫夤苓h端，以緩解呼吸困難。3)支氣管鏡下取異物，適用于一側(cè)或雙側(cè)支氣管異物，位置較深存留時間較長者。4)形狀特殊金屬異物可采用公螺絲擰取法或優(yōu)質(zhì)磁性材料制成醫(yī)用鐵磁體取出，筆帽類異物可選用鱷魚鉗、反張鉗等，較牢靠地鉗住筆帽而取出。5)如上述操作失敗，可行開胸取出。

3.3 并發(fā)癥 本組患者較常見的并發(fā)癥有:1)喉水腫是術(shù)中、術(shù)后最易發(fā)生的并發(fā)癥。筆者體會預防喉水腫發(fā)生關(guān)鍵是在手術(shù)時盡量避免支氣管鏡反復進出聲門損傷聲帶，盡可能縮短時間。術(shù)中使用地塞米松，可降低喉部水腫行氣管切開的比例。2)氣管內(nèi)出血是氣管異物刺激黏膜充血水腫、炎癥壞死或術(shù)中誤鉗夾黏膜使其損傷所致。3)異物的阻塞和繼發(fā)感染而導致的肺炎和肺不張，在異物取出后經(jīng)抗生素治療，大多數(shù)可治愈。4)死亡是最危險的并發(fā)癥，筆者認為只要加強對呼吸道異物的認識，做到早診斷，選擇正確的手術(shù)及麻醉方法，及時取出異物，可降低并發(fā)癥及死亡率。

[1]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社出版,2002:590.

[2]喬小明,何朝政.小兒氣管異物取出術(shù)并發(fā)癥分析[J].臨床耳鼻喉科雜志,2000，14(3):135-136.

[3]陳建軍，劉世喜.小兒氣管支氣管異物186例臨床分析[J].華西醫(yī)學,2008,23(05):176.

[4]李靜,郭智勇,馬維根.小兒氣管異物兩種不同全麻方式的比較[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(4):297-298.

R768.4

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1008-4118（2012）03-0023-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.14

2012-07-02