張懿 任東

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院，湖北 武漢430033）

應用跨腕關節(jié)外固定器治療橈骨遠端陳舊性骨折的術(shù)后護理

張懿 任東

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院，湖北 武漢430033）

橈骨骨折 外固定器 術(shù)后護理

Radius fractures External fixator Post－operative nursing

橈骨遠端骨折是常見的上肢骨折之一。若骨折后早期延誤治療，或因骨折不穩(wěn)定，手法復位后再移位，往往導致畸形愈合，從而嚴重影響腕關節(jié)功能。部分受傷超過3周的陳舊性骨折，必須通過手術(shù)矯正畸形，以改善功能?，F(xiàn)將2006年3月～2008年3月，應用有限切開復位、跨腕關節(jié)外固定器固定治療16例此類患者術(shù)后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例18側(cè)，男10例，女6例；年齡29～72歲，平均52.6歲。左側(cè)8例，右側(cè)6例，雙側(cè)2例；Colles骨折13例15側(cè)，Smith骨折3例3側(cè)。致傷原因：跌傷11例，交通傷5例。累及關節(jié)面粉碎性骨折15側(cè)；根據(jù)AO分型，A3型3側(cè)、Cl型3側(cè)、C2型4側(cè)、C3型8側(cè)。其中，12例為手法復位后再移位；2例患者傷后未做正規(guī)治療，發(fā)現(xiàn)腕部畸形后就醫(yī)確診；2例為高處墜落致雙側(cè)Colles骨折，因合并腦挫裂傷，待腦部情況穩(wěn)定后方行手術(shù)。上述患者受傷距手術(shù)時間24～77 d，平均46 d。其中，2側(cè)合并橈尺遠側(cè)關節(jié)脫位，5側(cè)合并尺骨莖突骨折。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、氣壓止血帶下進行，患側(cè)上肢外展置于手術(shù)臺上。取腕背側(cè)縱行切口，切開皮膚、筋膜，階梯狀切開伸肌支持帶，牽開拇長伸肌腱，在橈側(cè)腕伸肌和指總伸肌之間進入。顯露骨折端，清除增生骨痂，松解粘連，直視下用小骨剝對塌陷的關節(jié)面進行撬撥復位。然后在橈骨中下段和第2掌骨橈背側(cè)采用1 cm小切口，直視下經(jīng)保護器各鉆入2枚外固定針，透視下見骨折復位滿意后擰緊螺母，骨折端間隙植骨充填。

1.3 結(jié)果 本組16例患者全部獲得隨訪，隨訪時間4～30個月，平均16個月。所有骨折在術(shù)后6～14周獲得骨性愈合，平均愈合時間8.7周；拆除外固定器時間平均為7.5周。術(shù)后功能恢復時間3～8個月，平均4.7個月。患者主訴無腕部疼痛者9例，輕度疼痛4例，中度疼痛3例。隨訪參照Gartland與Werley腕關節(jié)評分標準，優(yōu)10例1l側(cè)，良3例4側(cè)，可3例3側(cè)，優(yōu)良率為83.3%。1例患者術(shù)后3周出現(xiàn)針道感染、外固定針松動，但骨折無明顯移位，經(jīng)加用石膏托輔助固定及抗感染治療，骨折于術(shù)后8周愈合，術(shù)后6個月時復診，功能為可。3例患者遺留腕部慢性腫脹，予以口服消腫藥物、理療等保守治療，于術(shù)后6～12個月腫脹消退。未發(fā)生醫(yī)源性骨折及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 心理護理 患者由于骨折后早期延誤治療，或因骨折不穩(wěn)定，手法復位后再移位等導致畸形愈合，影響美觀及腕關節(jié)功能，自理能力下降，而表現(xiàn)出自卑、沮喪、懊惱、焦躁情緒，加之對救治效果疑慮，醫(yī)療費用擔心，使患者心理陷入極度孤獨無助之中［1］。醫(yī)護人員應關心體貼患者，安撫患者情緒，并耐心解釋病情，消除其顧慮。

2.2 外固定器護理 （1）告知患者及家屬外固定器不可自行拆除或移動位置，抬高患肢15°～30°，使其高于心臟水平，以利于肢端血液循環(huán)，減輕肢體腫脹；（2）注意觀察患指皮膚的顏色、腫脹程度、疼痛、手指麻木，判斷血液循環(huán)的情況，遇有肢端蒼白或淤紫，指端麻木，手指被動伸直時劇痛等情況，及時通知醫(yī)生處理；（3）經(jīng)常檢查外固定架上的螺絲釘是否松動，連接處是否松脫，根據(jù)骨折部位的腫脹情況，及時調(diào)整固定架的松緊度。發(fā)現(xiàn)異常，應及時通知值班醫(yī)生處理，以免由于固定支架的松動而導致骨折移位，影響骨折的愈合；（4）加強針道護理，每日用2%活力碘涂擦針孔處2次，注意觀察針孔處有無滲出及周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛情況，及時更換傷口處敷料，保持傷口及周圍皮膚的清潔、干燥。在調(diào)整骨外固定器或改變構(gòu)型時，要注意無菌操作，針孔護理時動作輕柔，避免交叉感染。一旦發(fā)生感染，應加強換藥，口服或注射抗生素，如仍然不能控制感染癥狀時，應去除外固定架，改用石膏或夾板固定。本組1例患者術(shù)后3周出現(xiàn)針道感染、外固定針松動，但骨折無明顯移位，經(jīng)處理后愈合。

2.3 康復訓練指導 腕關節(jié)功能的恢復與骨折的復位程度、骨折愈合時間及患者的主動功能鍛煉程度有很大關系。采用動力型單側(cè)外固定器，最大的優(yōu)點就是有利于患者早期活動和進行功能鍛煉。因此，術(shù)后在護理上要鼓勵和協(xié)助患者進行肢體肌肉主動伸屈鍛煉，防止肌肉萎縮；鼓勵和協(xié)助患者主動和被動活動骨折遠近端的關節(jié)，防止關節(jié)僵硬。術(shù)后第l天即可開始行各手指掌指關節(jié)及指間關節(jié)屈伸活動和手內(nèi)肌功能鍛煉，并即刻復查腕關節(jié)正側(cè)位X線片。第2周開始肩、肘關節(jié)抗阻力練習，活動時，可用健側(cè)手掌托住固定處，慢慢活動肘和肩，每次活動時間≤20 min，適當按摩，減少肌腱和關節(jié)囊的攣縮。術(shù)后3周左右可根據(jù)X線片顯示骨愈合情況，調(diào)整外固定器，將腕關節(jié)調(diào)整至功能位或中立位固定。術(shù)后4周松開遠側(cè)萬向節(jié)，作腕關節(jié)屈伸運動，以患者有牽拉感無明顯疼痛為度，幅度由小到大，3～4次／d，10～15 min／次，同時加強手指活動，包括打字、書寫、應用工具等。5周后腕關節(jié)適當抗阻力屈伸，持0.25 kg小錘做敲擊動作，旋轉(zhuǎn)球形門鎖，用握力圈加強握持力等，以患者感輕微疼痛為度。X線片顯示骨愈合后，于術(shù)后6周拆除外固定器，行腕關節(jié)主動屈伸、橈尺偏和前臂旋前、旋后功能鍛煉。術(shù)后7～8周，訓練病人具體的日常活動，比如：更衣，梳洗，上廁所，系腰帶，系鞋帶，提重物等。通過綜合練習，可以得到滿意結(jié)果。在鍛煉過程中如針孔出現(xiàn)紅腫、疼痛等炎癥表現(xiàn)時，應停止活動，抬高患肢。

2.4 出院指導 大多數(shù)病人在開放創(chuàng)面完全愈合、X線攝片顯示骨折端復位良好時要求出院。而手部功能康復是一個漫長的過程，本組3例腕部慢性腫脹患者術(shù)后6～12個月腫脹才消退，所以家庭自我護理非常必要。我們要向病人及其家屬詳細交待注意事項，囑患者不吸煙不飲酒，禁食辛辣食物，以防傷口感染。多食富含纖維素、維生素及鈣質(zhì)、蛋白質(zhì)較多、易消化的食物，如奶制品、蛋類、魚類或骨頭湯之類食物，以促使骨折加快愈合。戴固定器的患者，應保持局部清潔、干燥，無移位，發(fā)現(xiàn)異常，及時就醫(yī)，繼續(xù)加強功能鍛煉，定期來院復查等。

3 討論

橈骨遠端陳舊性骨折是骨折后早期延誤治療，或因骨折不穩(wěn)定，手法復位后再移位而致。陳舊性橈骨遠端骨折只有靠手術(shù)治療才能復位。手術(shù)是否成功與精心的護理，防治并發(fā)癥發(fā)生，科學的康復訓練密切相關。

3.1 防治針道感染和外固定針松動 外固定器最常見的并發(fā)癥為針道感染和松動。外固定器術(shù)后1～2周內(nèi)，創(chuàng)傷直接造成組織變性、壞死和炎性充血及血液成分滲出，使細菌有所依附，獲得天然的培養(yǎng)基和生長條件，炎癥早期針孔一旦污染，極易發(fā)生感染，針道感染降低了針、骨界面的穩(wěn)定性，而針的不穩(wěn)定又加重了針道感染，從而導致固定針松動。我們采用術(shù)后前3 d敷料加壓包扎和清除針道周圍皮膚的滲出，減少針道局部血腫形成和細菌的繁殖，拆線前隔日換藥，操作過程嚴格執(zhí)行無菌原則，手法輕柔，保持針道干燥，保留針孔處干痂，針孔暴露時每日用2%活力碘涂擦針孔2次而大大降低了感染的發(fā)生。

3.2 科學的康復訓練 在康復訓練實施過程中，既要防止術(shù)后還在愈合的組織及其周圍組織過度負荷而造成骨折處再移位畸形，又要防止制動所導致的肌腱與皮膚的粘連以及骨骼肌肉系統(tǒng)的廢用引起的腕和手僵硬、肌腱粘連、握力下降等功能障礙。

從本組病例的護理實踐過程中，我們體會到應用有限切開復位、跨腕關節(jié)外固定器固定治療橈骨遠端陳舊性骨折，能有效矯正畸形，促進骨折愈合，縮短術(shù)后康復時間，無需二次手術(shù)，降低了醫(yī)療費用，是一種安全、有效的方法［2］。精心護理、科學康復訓練是手術(shù)成功的必要保證。

［1］石榮光.創(chuàng)傷骨折住院患者的心理應激與干預［J］.護士進修雜志，2006，21（8）：729－730.

［2］任東，邢丹謀，馮偉，等.跨腕關節(jié)外固定器在橈骨遠端陳舊性骨折中的應用［J］.中華手外科雜志，2010，4（1）：80－83.

R473.6，R683.41

B

1002－6975（2012）16－1494－02

張懿（1962－），女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

2012－02－13）