王會英 劉佳

（天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，天津300060）

肝源性糖尿病患者的治療現(xiàn)狀及護理進展

王會英 劉佳

（天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，天津300060）

肝源性糖尿病 治療現(xiàn)狀 護理

Hepatogenic diabetes Current treatment situation Nursing

肝源性糖尿病是指慢性肝病肝實質(zhì)損害導致糖耐量減低，部分患者最終發(fā)展成糖尿?。?］。多數(shù)學者認為，約50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量減退，其中20%～30% 最終發(fā)展為糖尿病，而正常人群糖尿病發(fā)病率僅為0.6%［2］。肝病與糖尿病并存影響預(yù)后，若糖尿病患者長期血糖控制不佳，可伴發(fā)多個器官的慢性并發(fā)癥，導致殘疾甚至死亡。由于肝病和糖尿病的相互影響，病情多變，也增加了護理的難度。因此，加強肝源性糖尿病的護理尤為重要。

1 肝源性糖尿病的治療現(xiàn)狀

1.1 積極治療肝病 肝源性糖尿病其病因主要在肝臟，隨著肝病的好轉(zhuǎn)糖尿病也有好轉(zhuǎn)。對于急慢性肝炎及肝硬化患者均應(yīng)積極保肝護肝治療，幫助其肝功能恢復(fù)正常。Park SH等［3］研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎病毒對肝病患者可直接引起胰島素抵抗，其作用超過纖維化的影響，故抗病毒治療意義尤為重要。國內(nèi)學者對乙型肝炎肝硬化伴肝源性糖尿病使用拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋抗病毒治療，其抗病毒療效不受血糖增高的影響，部分患者不服用降糖藥也可使血糖得到控制。對丙型肝炎患者合并糖尿病的存在時，應(yīng)在血糖得到控制的情況下使用干擾素，丙型肝炎病毒達到持續(xù)病毒學應(yīng)答（SVR），糖尿病也隨之好轉(zhuǎn)，并可停用胰島素。

1.2 基礎(chǔ)治療 肝源性糖尿病的基礎(chǔ)治療為飲食療法和運動療法.飲食療法是治療糖尿病的重要部分，適當控制飲食，可減輕胰島β細胞的負擔，有利于病情的控制［4］。肝源性糖尿病患者宜進食高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物，控制碳水化合物的攝入。Leme等［5］研究表明：運動療法可改善胰島素抵抗治療肝源性糖尿病，且長期的運動可提高慢性肝炎小鼠體內(nèi)胰島素樣生長因子而降低血糖。

1.3 藥物治療 胰島素治療是首選。一般臨床上主張早期使用胰島素治療。早期使用胰島素治療不僅可以改善血糖控制，而且可以保護β細胞功能［6］。另外，高血糖代謝記憶效應(yīng)的存在也提示，早期強化胰島素治療可使患者持續(xù)獲益［7］。Gentile等［8］認為，與2型普通糖尿病患者比較，肝源性糖尿病患者應(yīng)使用較小劑量的胰島素。臨床醫(yī)生在選用胰島素之前應(yīng)掌握其成分、使用時間及含量等，盡可能選用人胰島素，使用劑量由小到大，注意根據(jù)血糖調(diào)整用量。一般認為，若每日胰島素超過200 U，提示存在胰島素抵抗，口服藥方面，原則上二甲雙胍、格列酮類藥物應(yīng)該禁用。近年有多項研究表明［9－10］，該藥降低血糖的同時，還可降低非酒精性脂肪肝患者轉(zhuǎn)氨酶水平。李學慶等［11］也報道了近5年3例口服格列奈類藥物出現(xiàn)肝損害病例。

1.4 其他治療

1.4.1 對于終末期肝病并發(fā)肝源性糖尿病患者還可采取肝移植，肝移植后患者胰島素抵抗減輕，胰島β細胞功能得到改善，患者在接受肝移植后糖尿病得到了控制，部分患者甚至可以不服用降糖藥。有學者認為［12－13］，胰島移植、胰腺移植也可以使2型糖尿病患者的血糖控制更加理想，獲得和1型糖尿病一樣的預(yù)后。

1.4.2 干細胞治療是近年研究熱點，對于每一位糖尿病患者均具有適應(yīng)證［14］，只是由于終末期患者出現(xiàn)多器官功能損害，其治療的有效性難以表現(xiàn)出來，因而失去了治療的價值和意義。目前臨床上應(yīng)用干細胞治療糖尿病已取得了一定成就，由于干細胞治療糖尿病還屬于較新的一項技術(shù)，其中遠期療效尚需進一步積累臨床資料。

1.4.3 基因治療［15］提供了一個治療糖尿病及其并發(fā)癥的新思路。隨著更優(yōu)秀病毒體的出現(xiàn)以及非病毒載體技術(shù)的不斷成熟，基因治療將有可能成為臨床上治療糖尿病的可靠方法或重要輔助手段。

2 肝源性糖尿病的護理

2.1 病情觀察 因肝源性糖尿病在慢性肝炎病人中癥狀隱匿，缺乏特異性，又由于相當多病人剛?cè)朐簳r血糖并不高，一些癥狀往往被肝炎的長期不適所掩蓋。而另有一部分病人因肝病入院，在治療中使用了葡萄糖類藥物，而隱蔽的糖尿病不能代償，發(fā)生了血糖增高。為此應(yīng)注意：對于慢性肝炎病人要定期測定尿糖、血糖，此類病人主要表現(xiàn)糖耐量降低，其空腹血糖有時并不增高，所以還應(yīng)測定餐后2 h血糖，必要時行葡萄糖耐量試驗；在慢性乙型肝炎的治療護理過程中，如病人主訴常感口渴、饑餓，要警惕肝源性糖尿病發(fā)生的可能性；慢性肝病因病情需要常觀察記錄病人的出入量，在考慮一些利尿藥的影響因素的同時，如發(fā)現(xiàn)病人有多飲、多尿、多食現(xiàn)象，也要引起重視。

2.2 飲食護理 肝炎病人要有足夠的營養(yǎng)以利于肝臟的康復(fù)，而糖尿病又要求合理飲食利于控制和減輕糖尿病，因此，飲食對治療肝源性糖尿病尤其重要。對肝源性糖尿病病人應(yīng)限制每日總熱量攝入，以利于糖的控制，但又不宜限制過嚴，否則蛋白質(zhì)分解過多，不利于肝病的治療。根據(jù)糖尿病血糖水平計算每天所需的總熱量，然后合理分配熱量，脂肪量控制在總熱量的30%以下，碳水化合物占總熱量的50%～65%［4］，以減少蛋白質(zhì)的消耗，促進組織蛋白的合成。嚴格控制雙糖（白糖、麥芽糖）入量，選擇纖維素含量高的食物。蛋白質(zhì)攝入量每日應(yīng)大于1.05 g／kg。如血氨明顯升高或發(fā)生肝性腦病時，應(yīng)嚴格限制蛋白質(zhì)的攝入，血氨降至正常后再逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量，并以植物蛋白為主。脂肪攝入量每日不得超過0.8 g／kg，以植物油為主。肝源性糖尿病病人應(yīng)禁酒；消化道癥狀重，食欲明顯下降者可增加餐次。注射胰島素者要按時按量就餐，防止發(fā)生低血糖。腹水病人控制食鹽量，禁用甜食。制定食譜時應(yīng)盡量避免矛盾，如多吃水果時必須相應(yīng)減少一些主食，吃水果的時間最好安排在進餐后或臨睡前吃。

2.3 休息和運動 肝硬化失代償期合并糖尿病患者應(yīng)臥床休息，以改善肝臟營養(yǎng)和氧氣的供應(yīng)，利于肝臟恢復(fù)。若患者經(jīng)治療癥狀減輕，食欲增加，可在室外散步、做操等，以不感覺疲勞為宜。時間應(yīng)在飯后1 h后進行，每次不超過30 min。此外，對于血糖控制不穩(wěn)定的病人外出時應(yīng)攜帶糖果或餅干等食物，以免突發(fā)低血糖時急用。魏芙蓉［16］認為，體育鍛煉可以增加細胞膜上胰島素受體的數(shù)量，增加胰島素受體對胰島素的敏感度。在原有胰島素水平上增加降血糖的效果。

2.4 重視血糖的監(jiān)測 快速血糖測定是一種快速有效監(jiān)控血糖的手段。張濤等［17］研究發(fā)現(xiàn)，用快速血糖儀測毛細血管血糖是可靠的。需監(jiān)測血糖值的患者在一段時間內(nèi)應(yīng)相對固定在同一手指指端采血。采血一般選擇左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳。采血時進針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細血管為宜，一般進針深2～3 mm，采血不足可導致血糖值偏低，采血過多也會造成血糖值有偏差［18］?？焖傺莾x和試紙應(yīng)置于干燥處保存，定期校正，防止潮濕，以免影響血糖值的準確性。

2.5 用藥指導 肝源性糖尿病在本質(zhì)上與胰島病變引起的糖尿病不同，故治療原則也不盡相同。應(yīng)首先治療肝臟疾患，使肝功能逐漸恢復(fù)。若血糖僅輕度或中度增高時，一般不需要給予降糖藥物，但忌大量口服糖類或盲目靜脈注射葡萄糖。若血糖明顯升高時應(yīng)給予胰島素化治療，胰島素是目前最好的保肝和治療糖尿病的藥物，準確掌握劑量，隨時觀察用藥后的反應(yīng)，根據(jù)血糖值及時調(diào)整劑量.靜滴胰島素時要勻速輸入，防止因輸入速度影響血糖水平。使用利尿藥的病人，如雙氫克尿噻、呋塞米等常能使糖耐量降低加重糖尿病的癥狀，因此在使用這類藥物時應(yīng)注意觀察病情，合并糖尿病者宜選用其他種類的利尿劑。

2.6 預(yù)防感染 無論是肝病，還是糖尿病均使患者抵抗力下降，易發(fā)生感染。因此，要加強預(yù)防感染護理。病室定時通風，保持空氣新鮮；及時更換床單、被褥、內(nèi)衣等。若皮膚有瘙癢，禁用堿性肥皂水刺激，保持皮膚清潔，勤剪指甲，防止皮膚抓破感染；督促飯后及時漱口，保持口腔清潔；醫(yī)護人員嚴格無菌操作，注意消毒隔離，防止交叉感染；患者每晚用清水洗腳，預(yù)防糖尿病足發(fā)生；病情危重，腹腔積液、水腫患者定時按摩骨突出部位，防止壓瘡發(fā)生。

2.7 出院指導 肝源性糖尿病是一種慢性病，經(jīng)住院系統(tǒng)治療后，大多數(shù)患者出院后還要經(jīng)過一定時間院外治療。在用藥方面，要細心指導患者掌握胰島素的注射方法及部位的選擇。學會自我監(jiān)測血糖及根據(jù)血糖和飲食調(diào)整胰島素劑量，對于血糖控制不穩(wěn)定的病人外出時應(yīng)攜帶糖果或餅干等食物，以免發(fā)生低血糖。合理飲食，戒煙、戒酒，定期到醫(yī)院復(fù)查。保持良好心態(tài)，生活要有規(guī)律，避免刺激，隨時注意衛(wèi)生，加強無菌觀念，防止感染發(fā)生。同時對家屬也進行宣教，使之了解肝源性糖尿病的特點以幫助患者的治療和恢復(fù)，也利于院外觀察患者用藥情況，防止并及時處理藥物副作用的發(fā)生。

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R473.5

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1002－6975（2012）16－1458－03

王會英（1964－），女，天津，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

2012－04－25）