田麗，古麗娜·阿巴拜克力，布海切木·卡德爾

0 引言

女性尿失禁是常見于中老年婦女的不自主漏尿癥狀［1］，包括①急迫性尿失禁，②真性SUI，③混合性尿失禁，④充溢性尿失禁［2］等疾病。該病影響患者的正常社交活動(dòng)、體育鍛煉和性生活，并可引起精神抑郁等心理障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。其治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療方式的療效欠佳，且耗費(fèi)時(shí)間較多，患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。手術(shù)治療的療效確定明顯，但存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，積極做好該病的預(yù)防工作顯得尤為重要。本研究旨在了解女性SUI的患病情況及危險(xiǎn)因素，為制定防治策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2010年5月至8月完整完成尿失禁問(wèn)卷調(diào)查的烏魯木齊市部分社區(qū)5552名成年女性。

1.2 研究方法采用統(tǒng)一的尿失禁相關(guān)情況問(wèn)卷調(diào)查表，由專人進(jìn)行問(wèn)卷并填寫問(wèn)卷。問(wèn)卷設(shè)計(jì)參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)對(duì)SUI的定義為:在噴嚏、大笑、咳嗽或提重物等腹壓增加時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液溢出。本研究的調(diào)查對(duì)象發(fā)生至少1次上述癥狀者即定為SUI患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠者、產(chǎn)褥者、泌尿系感染、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者不納入問(wèn)卷調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。排除急迫性尿失禁和混和性尿失禁者，對(duì)其余調(diào)查對(duì)象的數(shù)據(jù)進(jìn)行各因素患病率分析。組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，用單因素、多因素logistic回歸分析法確定SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SUI的人口學(xué)特征5552例調(diào)查對(duì)象的年齡分布范圍為18～86歲，平均年齡(40.72±10.30)歲。排除383例急迫性尿失禁、混和性尿失禁者，在其余5169例調(diào)查對(duì)象中SUI患者為1222例，患病率為23.6%。不同民族、職業(yè)、文化程度的患病率見表1。職業(yè)分為腦力勞動(dòng)者(教師、醫(yī)生、科技人員、行政員等)和體力勞動(dòng)者(工人、服務(wù)人員、家庭婦女等)2類。

表1 女性SUI的人口學(xué)特征Table 1 Demographic characteristics of female SUI

2.2 年齡與SUI5169例被調(diào)查者年齡按以下標(biāo)準(zhǔn)劃分為5組，結(jié)果顯示各年齡組間患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而且年齡＞40歲者患病率明顯高于年齡≤40歲者。趨勢(shì)性檢驗(yàn)χ2=198.182，P值=0.000，提示隨年齡的增長(zhǎng)，SUI的患病率增加，見表2。

表2 年齡與SUI的關(guān)系Table 2 Relationship between age and SUI

2.3 BMI及腰臀比與SUI的關(guān)系5169名被調(diào)查者BMI按照我國(guó)成年人BMI標(biāo)準(zhǔn)劃分為4組。腰臀比以0.85為界劃分為2組，＜0.85為正常，≥0.85為腹型肥胖。結(jié)果示BMI、腰臀比各組間患病率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。隨著BMI的增長(zhǎng)，SUI患病率有所增加，不同BMI的SUI患病率趨勢(shì)性檢驗(yàn)χ2=58.041，P值=0.000，見表3。

表3 BMI及腰臀比與SUI的關(guān)系Table 3 Relationship of BMI and waist-hip ratio with SUI

2.4 絕經(jīng)與SUI5169例調(diào)查對(duì)象中，絕經(jīng)者979例，其中SUI患者348例，患病率35.5%。未絕經(jīng)者4190例，其中SUI患者為874例，患病率20.9%，兩者相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.5 產(chǎn)科相關(guān)因素與SUI

2.5.1 分娩方式未分娩組、剖宮產(chǎn)組(選擇性剖宮產(chǎn)及臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn))、陰道分娩組(至少1次陰道分娩經(jīng)歷者)3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.5.2 不同分娩次數(shù)不同產(chǎn)次間SUI患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，而且產(chǎn)次多者SUI患病率增加，P=0.000。產(chǎn)次間SUI患病率趨勢(shì)性檢驗(yàn)χ2=29.280，P=0.000，見表4。

表4 產(chǎn)科相關(guān)因素與SUI的關(guān)系Table 4 Relationship between obstetric factors and SUI

2.5.3 產(chǎn)后開始勞動(dòng)的時(shí)間在有分娩經(jīng)歷(陰道分娩和剖宮產(chǎn))的4859例中，產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)開始勞動(dòng)者SUI患病率稍高于產(chǎn)后1個(gè)月后開始勞動(dòng)者。

2.5.4 新生兒體重有分娩新生兒體重＞4 kg經(jīng)歷者產(chǎn)后SUI的發(fā)生率高于分娩最大新生兒體重≤4000 g者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。2.5.5異常分娩與會(huì)陰損傷將3790例陰道分娩者按有無(wú)異常分娩及會(huì)陰損傷進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示有難產(chǎn)、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切者與無(wú)上述情況者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.6 慢性疾病因素與SUI調(diào)查顯示患有1種或多種慢性疾病(高血壓、糖尿病、便秘、咳嗽)病史者，SUI的患病率明顯高于無(wú)上述疾病者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。而有慢性盆腔痛和或盆腔手術(shù)史者與無(wú)上述疾病者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表5。

表5 慢性疾病因素與SUI的關(guān)系Table 5 Relationship between chronic diseases and SUI

2.7 多因素非條件Logistic回歸分析將SUI作為因變量，將4859例分娩者資料中除人口學(xué)特征因素以外的所有分析因素作為自變量，均納入SUI的二分類Logistic多元回歸分析方程中分析。分析中未納入產(chǎn)次，因與年齡、分娩方式、異常分娩相關(guān)性較大。結(jié)果顯示年齡分組、BMI、腰臀比、分娩方式(剖宮產(chǎn)、陰道分娩)、便秘、難產(chǎn)、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切、慢性咳嗽為SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。提示當(dāng)其他自變量保持不變時(shí)，年齡分組和BMI每增加1個(gè)等級(jí)，SUI的發(fā)生率分別增加1.38倍和1.16倍。腹型肥胖者、有便秘史者、有慢性咳嗽史者、有分娩史者的SUI“發(fā)生優(yōu)勢(shì)”是腰臀比正常、無(wú)便秘史者、無(wú)慢性咳嗽史者、無(wú)分娩史者的1.193、1.62、1.48倍。陰道分娩組中，有難產(chǎn)史者、有會(huì)陰撕裂史者、有會(huì)陰側(cè)切史者的SUI“發(fā)生優(yōu)勢(shì)”分別是無(wú)難產(chǎn)史者、無(wú)會(huì)陰撕裂史者、無(wú)會(huì)陰側(cè)切史者的1.77、1.42、1.40倍，因素分類及賦值方法見表6，結(jié)果見表7、表8。

表6 主要調(diào)查研究因素分類及賦值方法Table 6 Classification of main questionnaire items and methods for scoring

表7 4859例分娩者的Logistic多因素回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis of 4859 delivery women

表8 3790例陰道分娩者的Logistic多因素回歸分析Table 8 Multivariate Logistic regression analysis of 3790 vaginal delivery women

3 討論

3.1 女性SUI的患病率近些年國(guó)內(nèi)外有關(guān)于尿失禁患病率的研究報(bào)道有較大差異，可能與問(wèn)卷設(shè)計(jì)、調(diào)查對(duì)象及方法不同有關(guān)。法國(guó)關(guān)于成年女性尿失禁的調(diào)查顯示患病率為26.8%，且以SUI(45.2%)為主［3］。韓國(guó)對(duì)35～64歲中年婦女的問(wèn)卷調(diào)查顯示尿失禁的患病率為42.6%［4］。日本對(duì)某醫(yī)院體檢婦女的問(wèn)卷調(diào)查顯示SUI的患病率為8.5%［5］。Zhu等［6］報(bào)道我國(guó)北京地區(qū)20歲以上婦女尿失禁患病率為30.9%，其中SUI患病率為18.9%。張玲華等［7］對(duì)上海市3個(gè)社區(qū)中老年婦女調(diào)查顯示尿失禁的患病率為37.3%，其中SUI為21.0%。本研究顯示此部分婦女SUI的患病率為23.6%，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)調(diào)查報(bào)告結(jié)果相近。

3.2 女性SUI與年齡及絕經(jīng)許多文獻(xiàn)均提示不同年齡段婦女SUI的患病率差異較大，且隨年齡的增長(zhǎng)，該病的患病率呈上升趨勢(shì)［3-7］。Mishra等［8］研究顯示圍絕經(jīng)期婦女較絕經(jīng)后婦女可能更易于出現(xiàn)尿失禁癥狀，且SUI的發(fā)生率與絕經(jīng)過(guò)渡期相關(guān)。本研究亦顯示隨年齡的增大，SUI的患病率增加。年齡＞40歲者SUI的患病率明顯高于年齡≤40歲者，故年齡為SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。絕經(jīng)后婦女SUI患病率高于絕經(jīng)前，原因可能是隨著年齡增長(zhǎng)、機(jī)體老化、卵巢功能衰退等導(dǎo)致盆底肌肉韌帶松弛和盆底神經(jīng)組織、尿道括約肌退行性變、膀胱排尿貯尿功能發(fā)生障礙、性激素變化等有關(guān)。有研究示應(yīng)用結(jié)合雌激素及雌三醇可以有效增加尿道周圍血管的數(shù)量而改善SUI癥狀［9］，但另有研究表明應(yīng)用雌激素替代治療絕經(jīng)后SUI的婦女，其效果不如安慰組［10］。雌激素的長(zhǎng)期替代治療反而會(huì)增加尿失禁患病率，OR=2.50［11］。因此本研究認(rèn)為圍絕經(jīng)期期間尤其是絕經(jīng)后是否給予雌激素替代治療以改善尿失禁癥狀尚需進(jìn)一步研究探討。

3.3 女性SUI與BMI、腰臀比Richter等［12］在壓力性尿失禁外科治療效果驗(yàn)證(stress incontinence surgical treatment efficacy trial，SISTEr)中用多變量回歸分析顯示肥胖與尿失禁的發(fā)生頻率相關(guān)(P＜0.01)。Subak等［13］報(bào)道BMI每增加5個(gè)單位，在5～10年間尿失禁的發(fā)生頻率增加30%～60%。本研究結(jié)果亦顯示BMI、腰臀比間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SUI的發(fā)病率隨著BMI增長(zhǎng)增加;兩者均為SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，此結(jié)果亦與相關(guān)報(bào)道相符。原因可能是超重、肥胖者腹壓較正常人高，而長(zhǎng)期的高腹壓狀態(tài)易引起盆腔器官脫垂，尿道下移，繼發(fā)膀胱內(nèi)壓增高和尿道高活動(dòng)性而致發(fā)生SUI。Wing等［14］發(fā)現(xiàn)減輕體重可使SUI發(fā)生率降低70%。控制體重可能在一定程度上避免或減輕改善SUI的癥狀。

3.4 女性SUI與產(chǎn)科相關(guān)因素大量文獻(xiàn)提示分娩尤其是陰道分娩為SUI發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，但剖宮產(chǎn)是否為SUI的保護(hù)因素，國(guó)內(nèi)外目前暫無(wú)一致觀點(diǎn)。本研究顯示陰道分娩組SUI患病率(27.4%)明顯高于剖宮產(chǎn)組，且?guī)缀鯙槠蕦m產(chǎn)組(14.4%)的2倍。logistic回歸分析提示有分娩史者SUI的發(fā)生率是無(wú)分娩者的1.479倍，故分娩史為發(fā)生SUI的危險(xiǎn)因素。陰道分娩和剖宮產(chǎn)均為SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)也會(huì)增加產(chǎn)后SUI的發(fā)生率，只是與陰道分娩相比發(fā)病率較低。Sartore等［15］認(rèn)為分娩時(shí)會(huì)陰側(cè)切并不能減輕分娩對(duì)盆底組織的損傷，還有研究發(fā)現(xiàn)有會(huì)陰側(cè)切史者與無(wú)會(huì)陰側(cè)切史相比，5年內(nèi)尿失禁發(fā)生率增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相似，并發(fā)現(xiàn)會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切均為SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能與盆底組織的正常解剖、功能受到破壞有關(guān)。有研究示產(chǎn)次越多，發(fā)生SUI概率越高，兩者呈正相關(guān)［17］，本文研究結(jié)果與此一致。本研究還發(fā)現(xiàn)分娩時(shí)有產(chǎn)程延長(zhǎng)者較無(wú)此情況者發(fā)生SUI的發(fā)生率低。有難產(chǎn)、急產(chǎn)、分娩最大新生兒體重＞4 kg經(jīng)歷者，發(fā)生SUI發(fā)生率較無(wú)上述情況者更高，但僅難產(chǎn)為SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)報(bào)道不一致［18-19］。分析其原因可能與本次被調(diào)查人群存在選擇偏倚有關(guān)。①部分人群生活條件及自我保健意識(shí)較好，一般都到條件較好的醫(yī)院分娩，避免或減少了異常分娩的發(fā)生;②部分女性因分娩年代久遠(yuǎn)不能準(zhǔn)確描述當(dāng)時(shí)的情況;③由于相關(guān)知識(shí)的缺乏，即使在問(wèn)卷時(shí)進(jìn)行了解釋，部分女性仍無(wú)法提供分娩時(shí)的異常情況;④調(diào)查者未能正確區(qū)分剖宮產(chǎn)屬于選擇性剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)，使此部分異常分娩具體情況未能正確統(tǒng)計(jì)。另本研究產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間開始參加體力勞動(dòng)(1個(gè)月內(nèi)與1個(gè)月后)相比較，SUI的患病率差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與被調(diào)查婦女生活方式改善，產(chǎn)后自我保健意識(shí)增強(qiáng)，使產(chǎn)后過(guò)早參加體力勞動(dòng)者樣本量減少有關(guān)。

3.5 女性SUI與慢性疾病

3.5.1 慢性咳嗽和便秘本研究分析示慢性咳嗽、便秘間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者均為SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。目前相關(guān)研究多認(rèn)為咳嗽和便秘易引起慢性腹壓增高。隨著腹壓的增加，盆底肌肉松弛，膀胱頸后尿道漸下移，導(dǎo)致腹腔內(nèi)的壓力不能傳導(dǎo)至膀胱頸和近段尿道，腹壓突然升高使膀胱內(nèi)壓超過(guò)尿道壓力就可能發(fā)生SUI。而長(zhǎng)期的便秘會(huì)使腹壓長(zhǎng)期增加，使子宮、陰道前壁、膀胱向下移位，不能有效地關(guān)閉尿道而導(dǎo)致SUI。

3.5.2 高血壓和糖尿病本研究分析提示有高血壓、糖尿病史者SUI患病率高于無(wú)上述病史者，但不是SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中有關(guān)高血壓導(dǎo)致SUI發(fā)生機(jī)制的研究報(bào)道較少，分析可能與患者服用的某些降壓藥物有關(guān)，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin converting enzyme，ACE)Ⅱ類藥物易引起刺激性干咳而增加腹壓誘發(fā)尿失禁。關(guān)于糖尿病與SUI的關(guān)系，Danforth等［20］報(bào)道有有糖尿病病史者SUI患病率增高，本研究結(jié)果與此一致。原因可能是微血管病變致微循環(huán)異常引起神經(jīng)或肌肉病變，多尿反復(fù)刺激泌尿系統(tǒng)易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染而引起尿道括約肌功能不全等。

3.5.3 慢性盆腔疼痛有報(bào)道認(rèn)為慢性盆腔痛為女性SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素［21］，而本文研究結(jié)果表明有慢性盆腔疼痛者SUI患病率低于無(wú)慢性盆腔痛者。其原因可能是腹痛原因較復(fù)雜，涉及多種疾病，除較易于診斷的子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病、盆腔粘連等疾病以外，還包括心理性慢性盆腔疼痛，甚至婦科以外的隱匿性軀體疾病，因而診斷困難而影響統(tǒng)計(jì)分析。

3.5.4 盆腔手術(shù)本文中有盆腔手術(shù)史者SUI患病率(23.9%)僅稍高于無(wú)此病史者(23.5%)，可能因?yàn)榕枨皇中g(shù)中僅婦科手術(shù)如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖除術(shù)、全或次子宮切除術(shù)、卵巢手術(shù)等易于影響泌尿系統(tǒng)，還有其他外科手術(shù)如闌尾切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等，對(duì)泌尿系統(tǒng)無(wú)明顯影響。

4 結(jié)語(yǔ)

女性SUI的發(fā)生由多種因素引起。年齡分組、BMI、腰臀比、分娩方式、會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰撕裂、產(chǎn)次、慢性咳嗽、便秘等可能為新疆地區(qū)女性SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從以上各方面采取預(yù)防、干預(yù)措施對(duì)于降低SUI發(fā)病率、減緩病程發(fā)展具有一定臨床意義。但異常分娩(急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng))、高血壓病等因素合并SUI的機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究探討。

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