李愛新

（天津市第一中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津300142）

高血壓病是危害人類健康的常見疾病，是影響中老年人生活質(zhì)量，致殘、致死的主要因素。盡管已有許多藥物治療方案，但大部分患者藥物治療性差，且有部分高血壓患者經(jīng)改變生活方式，一種或聯(lián)合多種降壓藥物治療對(duì)血壓降低均無(wú)效的難治性高血壓，長(zhǎng)期血壓控制不良容易引起心腦腎等臟器的損害，造成嚴(yán)重并發(fā)癥，極大的威脅著人們的生命。因此，高血壓病亟待藥物以外的新型治療方法來(lái)解決。采用射頻消融去除支配腎臟的交感神經(jīng)，可顯著降低難治性高血壓。該方法將使藥物治療無(wú)效的難治性高血壓患者受益。該項(xiàng)介入治療方法是近50年來(lái)高血壓治療最重要的進(jìn)展之一，我們采取經(jīng)皮腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化治療20例難治性高血壓患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年7月～2012年4月，我院實(shí)施經(jīng)皮腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化治療難治性高血壓介入治療20例，男性9例，女性11例，合并心衰2例，合并糖尿病6例，發(fā)現(xiàn)高血壓10～30年，平時(shí)血壓160～280/90～190mmHg，服用含利尿劑在內(nèi)的3種以上降壓藥難以控制需要住院靜脈應(yīng)用擴(kuò)血管藥物降壓，排除繼發(fā)性高血壓病。采用局麻經(jīng)肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路經(jīng)皮腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化介入治療難治性高血壓，國(guó)內(nèi)首創(chuàng)，降壓效果明顯，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，無(wú)狹窄部位出，血腫，無(wú)腎動(dòng)脈夾層發(fā)生。術(shù)后平均降壓43.20/21.60mmHg，最大下降幅度113/30mmHg。

1.2 高血壓與腎臟交感神經(jīng)的關(guān)系 高血壓病是外周阻力持續(xù)增高導(dǎo)致血壓升高的疾病。神經(jīng)調(diào)節(jié)是血壓調(diào)節(jié)的一個(gè)重要方面。其中交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活與高血壓有著密切的關(guān)系［1］。在高血壓病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制中，腎臟交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)使血壓升高，對(duì)腎素釋放的抑制減弱，腎素分泌增多，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)還活性增強(qiáng)，進(jìn)一步促進(jìn)高血壓的發(fā)展。再者，交感神經(jīng)系統(tǒng)通過感知血壓和血容量的變化，作用于腎臟調(diào)節(jié)鈉的排泄，交感神經(jīng)系統(tǒng)通過改變心臟輸出量、外周血管阻力及腎功能在血壓的控制起著重要的作用。降低交感神經(jīng)興奮程度有助于降低血壓、延緩高血壓的進(jìn)程。腎臟均占有重要地位，高血壓長(zhǎng)期引起腎臟損害，而腎臟損害進(jìn)一步促進(jìn)血壓的增高。腎臟交感神經(jīng)活性的增高在難治性高血壓中發(fā)揮著重要的作用。首先交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，使得腎臟小動(dòng)脈收縮，血壓升高，腎臟血流量減少，進(jìn)一步升高血壓。傳出神經(jīng)位于腎動(dòng)脈內(nèi)或比鄰腎動(dòng)脈壁，這種解剖關(guān)系便于通過經(jīng)皮腔穿刺法對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行去神經(jīng)治療。

1.3 腎動(dòng)脈射頻消融原理 經(jīng)過導(dǎo)管電極對(duì)腎臟動(dòng)脈外膜交感神經(jīng)施加能量使之變性，毀損。射頻電流是一種頻率范圍在300kHz～30mHz，8～12W的高頻電流。射頻電流能量主要是利用其熱效應(yīng)。射頻電流流經(jīng)電極－腎動(dòng)脈內(nèi)膜界面時(shí)，電極－組織界面的阻抗產(chǎn)生電阻熱，溫度上升，可達(dá)40～60℃，熱能透過腎動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜、外膜而阻斷腎交感神經(jīng)，從而抑制交感神經(jīng)活性，降低血壓。

1.4 手術(shù)方法 在局部麻醉下穿刺右肱動(dòng)脈或右股動(dòng)脈穿刺，行雙側(cè)腎動(dòng)脈造影，將射頻導(dǎo)管（Celsius，強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司，美國(guó)）大頭送至腎動(dòng)脈遠(yuǎn)段，由遠(yuǎn)至近螺旋形點(diǎn)狀消融4～6個(gè)點(diǎn)，每次8～12W消融2min，在消融期間，監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端溫度和阻抗，消融過程中溫度波動(dòng)于45～60℃。退出消融導(dǎo)管送至另一側(cè)腎動(dòng)脈近段，行對(duì)側(cè)腎動(dòng)脈點(diǎn)狀消融。平均手術(shù)時(shí)間60min。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 由于射頻消融經(jīng)皮腎去交感神經(jīng)化治療難治性高血壓治療，是高血壓治療的一項(xiàng)新技術(shù)。國(guó)內(nèi)行該項(xiàng)介入手術(shù)的患者較少，患者及家屬思想負(fù)擔(dān)重，心理壓力大。因此，給予患者及家屬充分的考慮時(shí)間，護(hù)理人員講述成功案例，介紹主管醫(yī)生的前期充分的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。另外，口服降壓藥效果不理想，生活質(zhì)量降低，身心疲憊，迫切希望一種新型治療方法解除病患。經(jīng)過充分的考量，患者及家屬都積極配合介入治療，完善相關(guān)化驗(yàn)檢查室檢查，并排除繼發(fā)性高血壓的可能。術(shù)前繼續(xù)服用多種聯(lián)合降壓藥，術(shù)前1d常規(guī)備皮，當(dāng)天建立靜脈通路，留置套管針，做碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前給予異丙嗪50mg肌肉注射鎮(zhèn)靜。術(shù)前繼續(xù)服用多種以降壓藥以控制血壓。

2.2 術(shù)中配合 患者平臥位，根據(jù)患者肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈情況，選擇最佳介入路徑。由于局部麻醉，患者始終頭腦清醒，因此，護(hù)士應(yīng)陪伴在身邊，減少恐懼心理。耐心傾聽患者主訴。在腎動(dòng)脈射頻消融釋放出熱能時(shí)，患者可有雙側(cè)腹部隱痛，不可耐受者遵醫(yī)囑給予芬太尼或嗎啡靜脈注射，以減輕疼痛。術(shù)中給予心電血壓監(jiān)護(hù)，在介入治療過程中不同患者的血壓有不同程度的下降，密切觀察血壓變化并記錄。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后臥床休息，立即行心電及血壓監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化并記錄。由于術(shù)后患者迫切希望血壓下降，往往精神緊張，時(shí)刻密切注意血壓變化，反而影響睡眠及休息，影響介入治療效果。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)生做好心理護(hù)理，分散患者注意力，放松精神利于血壓下降。

2.3.2 傷口的護(hù)理 術(shù)后臥床休息，經(jīng)右上肱動(dòng)脈入徑介入者，術(shù)后給予彈力繃帶加壓包扎固定4～6h，禁止做上臂旋轉(zhuǎn)及上臂和下臂劇烈彎曲動(dòng)作，并觀察穿刺處有無(wú)出血、血腫、上肢有無(wú)疼痛、腫脹、活動(dòng)功能障礙，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。經(jīng)右下肢股動(dòng)脈入路介入者，術(shù)后給予血管縫合器縫合穿刺點(diǎn)，無(wú)菌紗布覆蓋，右下肢制動(dòng)6～8h，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚溫度是否正常。囑患者做術(shù)側(cè)下肢腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，及足背勾、繃動(dòng)作。防止下肢動(dòng)脈及靜脈血栓發(fā)生。24h后下床活動(dòng)。

2.3.3 預(yù)防造影劑造成腎功能損害 造影術(shù)后對(duì)比劑腎病常發(fā)生于造影后24～72h，充分水化治療是最簡(jiǎn)單、最經(jīng)典、也是被證實(shí)行之有效的預(yù)防對(duì)比劑腎病的方法。它不僅可以迅速補(bǔ)充血容量，減少對(duì)比劑引起的滲透性利尿，減輕腎臟缺血，還可以直接減輕對(duì)比劑對(duì)腎小管細(xì)胞的毒性。水化的方法可以是靜脈補(bǔ)液，也可以是口服補(bǔ)液。靜脈補(bǔ)液的方式為根據(jù)患者心功能，24h補(bǔ)液量2 000～3 000ml?？诜a(bǔ)液一般是由護(hù)理人員鼓勵(lì)患者在介入治療后4h內(nèi)飲水量不少于800ml，促進(jìn)對(duì)比劑排泄。水化治療因補(bǔ)液量大，對(duì)原有心臟疾病的病人，有誘發(fā)心衰的可能，所以要加強(qiáng)護(hù)理巡視，嚴(yán)密觀察病人的生命體征。嚴(yán)密觀察并準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24h出入量，及時(shí)留取血尿標(biāo)本，動(dòng)態(tài)觀察腎功能的變化。

2.3.4 監(jiān)督患者服藥的依從性 介入治療后患者血壓都有不同程度的下降，部分患者盲目認(rèn)為介入治療后口服降壓藥可以停止服用，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，告誡患者不可隨意減藥，停藥。防止高血壓復(fù)發(fā)，造成身體的損害。根據(jù)不同患者血壓下降的情況，遵醫(yī)囑減少降壓藥物的種類和數(shù)量。隨著術(shù)后血壓的變化，以最少的藥量達(dá)到控制血壓的目的。

2.4 出院隨訪 由于采用射頻消融經(jīng)皮腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化治療難治性高血壓是高血壓治療的突破性進(jìn)展，是新生事物，近期介入治療效果得到肯定，遠(yuǎn)期效果尚未得到證實(shí)，因此，連續(xù)跟蹤血壓變化，腎功能變化，心功能變化，對(duì)全身交感神經(jīng)的影響及降壓藥物的遞減程度對(duì)血壓維持的影響，都需要時(shí)間的檢驗(yàn)，出院后的隨訪觀察是非常必要的。

［1］Grassi G，Arenare F，Pieruzzi F.et al.Sympathetic activation in cardiovascular and renal disease［J］.J Nephrol，2009，22（2）：190-195.