趙春利，張 晶，崔振宇，張彥橋，古德強，李 昱

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，河北保定071000）

目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為治療上尿路結(jié)石的重要手段。而成功經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的第一步就是選擇合適的經(jīng)皮腎穿刺點，穿刺點可選擇10～12肋下腋后線至肩胛線的區(qū)域，穿刺后組腎盞入路。為了避免肺和胸膜損傷多選擇肋下穿刺建立腎通道，但是肋下通道有其局限性，對于某些單純性上盞結(jié)石、鑄型結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石都難以達到完美的清石率，這時肋上通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）的優(yōu)勢就突顯出來?，F(xiàn)將本研究肋上、下通道PCNL的并發(fā)癥結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月至2010年12月本院收治的行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者268例，根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，選擇肋上通道PCNL患者56例為肋上組。其中，男32例，女24例；平均年齡（35.9±11）歲；單純性腎上盞結(jié)石（≤2 cm）10例，完全鹿角形結(jié)石11例，不完全鹿角形結(jié)石23例，輸尿管上段結(jié)石12例。選擇肋下通道PCNL患者212例為肋下組，其中，男110例，女102例；平均年齡（35.9±11）歲；單純性腎上盞結(jié)石（≤2 cm）45例，完全鹿角形結(jié)石56例，不完全鹿角形結(jié)石78例，輸尿管上段結(jié)石33例。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均選擇連硬外麻醉，取截石位在輸尿管鏡下留置F5－7輸尿管導(dǎo)管，向腎盂內(nèi)注水造成人工腎積水以便于穿刺。然后翻身取俯臥位，腹部墊小枕，使腰部抬高，在B超引導(dǎo)下穿刺。以第12肋下或肋上腋后線至肩胛線的區(qū)域為穿刺點，用18號腎穿刺針穿刺所需腎盞，見有尿液滴出后，置入0.035螺紋導(dǎo)絲，用筋膜擴展器從F8至F16逐漸擴張，以F2遞增，每次均有尿液滴出，最后置入F16Peel－Away薄皮鞘，成功建立經(jīng)皮腎通道。使用F9.8輸尿管鏡直視下找到結(jié)石，用氣壓彈道將結(jié)石擊碎，利用灌注泵的水壓將結(jié)石碎塊沖出，較大結(jié)石碎塊用鱷魚嘴鉗夾出。術(shù)后常規(guī)留置F5DJ管及F16腎造瘺管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

268例患者均Ⅰ期完成手術(shù)，肋上組患者清石率為98.2%，殘石1例（1.79%），出現(xiàn)液氣胸2（3.57%）例，術(shù)后發(fā)熱3例（5.38%）；肋下組清石率為95.2%，殘石10例（4.72%），UPJ撕裂1例（0.47%），輸尿管穿孔1例（0.47%），腎周膿腫1例（0.47%），出現(xiàn)液氣胸2例（0.94%），術(shù)后發(fā)熱4例（1.87%）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

由于PCNL手術(shù)本身的特點，PCNL的并發(fā)癥種類較多。常見并發(fā)癥包括殘石、液氣胸、臟器損傷、腎盂輸尿管連接部（UPJ）撕裂、輸尿管穿孔、出血、腎周膿腫、發(fā)熱等。本組研究中，肋上組并發(fā)癥的發(fā)病率低于肋下組。

肋上通道能夠最直接的應(yīng)用后組上盞路徑，對于腎盂、上段輸尿管、后組上盞及前組和后組下盞甚至于后組中盞的結(jié)石，肋上通道PCNL具有其獨特的優(yōu)勢。熟練掌握腎周解剖是成功建立肋間通道關(guān)鍵，尤其是背側(cè)肋膈角的位置。腎后結(jié)腸是另外一個特殊情況，約有10%的俯臥位患者會存在這種情況。一些巨脾患者選擇肋上通道PCNL也有很大風(fēng)險。

殘石是PCNL最為常見的并發(fā)癥之一。肋上組殘石發(fā)生較肋下組低。主要原因為：（1）結(jié)石體積較大，手術(shù)時間超過2 h，則暫停手術(shù)，需二次碎石；（2）多發(fā)結(jié)石，并位于各個腎盞中；（3）患者術(shù)中出血較多，視野不清導(dǎo)致結(jié)石殘留；（4）結(jié)石位于前組腎盞或單純腎上盞，傳統(tǒng)的腎中盞后組入路難以達到良好的清石效果。對于殘石，肋下通道PCNL由于其腎鏡或輸尿管鏡的角度局限，容易導(dǎo)致腎上盞、前組腎盞結(jié)石殘留；而肋上通道有時對前組上盞和前組中盞以及一些后組中盞的結(jié)石難以清除干凈，以上這些情況則應(yīng)另外建立清石通道。本組中1例患者為鹿角形結(jié)石，則采用肋上及肋下雙通道碎石，術(shù)后未見明顯殘余結(jié)石。

由于腎臟的解剖位置及毗鄰關(guān)系，肋上通道PCNL最常見的亦是其所特有的并發(fā)癥就是胸部并發(fā)癥，包括氣胸、胸腔積液甚至肺臟損傷。本研究中，兩例患者術(shù)后出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適，查胸片示胸腔積液，1例患者給予閉式胸腔引流后好轉(zhuǎn)。分析其胸腔積液發(fā)生的原因系患者為單純性腎上盞結(jié)石，且腎積水不明顯，穿刺過程中較難建立合適腎通道，術(shù)中曾3次反復(fù)建立腎通道。另外1例患者術(shù)后并發(fā)胸腔積液，給予保守治療后好轉(zhuǎn)。兩例患者碎石效果較好，術(shù)后復(fù)查尿路平片未見明顯殘余結(jié)石。如何避免胸部并發(fā)癥是肋上通道PCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)中腎通道的謹(jǐn)慎建立最為重要，包括胸腔鏡直視下建立肋上通道、胸腔內(nèi)灌注生理鹽水提高肺的高度以及仰臥位穿刺腎上盞等技術(shù)[1－3]。

對于臟器損傷，PCNL較為少見。肺、肝、脾損傷主要發(fā)生在肋上通道PCNL[4]。本采用超聲引導(dǎo)下建立腎通道，可以精確避開肝脾等臟器。而對于一些肝脾腫大的患者，則應(yīng)該慎用肋上通道PCNL。結(jié)腸損傷則見于肋下通道PCNL，但結(jié)腸存在變異，如腎后結(jié)腸或腸系膜較長時，則在行PCNL時可能發(fā)生結(jié)腸損傷[5－8]。故術(shù)前仔細(xì)閱讀患者影像學(xué)資料，熟悉患者情況進行手術(shù)風(fēng)險評估及合理選擇手術(shù)方式的可大大減少臟器的損傷。

肋下組中出現(xiàn)1例UPJ撕裂和1例輸尿管穿孔。UPJ撕裂主要因為肋下通道PCNL治療輸尿管上段結(jié)石過程中，由于其角度的局限性，置入輸尿管鏡的過程中導(dǎo)致UPJ撕裂[9－10]，但并未造成嚴(yán)重出血，術(shù)后延長留置輸尿管DJ管時間，該患者恢復(fù)較好。UPJ撕裂主要發(fā)生在肋上通道PCNL，大部分術(shù)者主張采用后組中盞路徑，這樣輸尿管鏡擺動既能處理上盞結(jié)石也能處理下盞結(jié)石，甚至是輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石，但對于部分患者腎門位置較高，肋下穿刺腎中盞時若想進入輸尿管或術(shù)畢留置DJ管時都會受到其角度的限制，嚴(yán)重時則導(dǎo)致UPJ撕裂。

對于輸尿管穿孔多發(fā)生在輸尿管結(jié)石碎石過程中，由于碎石動作粗暴或者多次反復(fù)進出輸尿管鏡，導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷甚至穿孔。本案1例輸尿管穿孔則是因為截石位建立人工腎積水插輸尿管導(dǎo)管時，導(dǎo)致輸尿管導(dǎo)管前段斷裂刺穿輸尿管，遂改開放手術(shù)。PCNL碎石過程中并發(fā)癥發(fā)生率較低，但種類較多，應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況積極應(yīng)對，以避免造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

PCNL屬微創(chuàng)手術(shù)，但因其屬泌尿外科開放手術(shù)，故感染和術(shù)后發(fā)熱亦較為常見。感染性結(jié)石碎石術(shù)后發(fā)熱，給予敏感抗生素后病情穩(wěn)定；肋下組1例患者術(shù)后出現(xiàn)腎周膿腫，該患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，造瘺管口皮膚紅腫明顯，造瘺管內(nèi)少量尿液流出，給予抗生素治療3 d后仍高燒不退，后術(shù)側(cè)腎區(qū)出現(xiàn)明顯波動感，速拔出腎造瘺管，可見膿性分泌物流出，給予對癥處理后患者退熱?？紤]該患者腎周膿腫形成腎造瘺管留置位置較淺，引流不暢所致。故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，避免此類情況的發(fā)生。

總之，肋上通道及肋下通道PCNL的并發(fā)癥各具特點，只要不斷提高手術(shù)技能，選擇合適的穿刺點，可極大地減少并發(fā)癥的發(fā)生，肋上通道PCNL亦可得到更多術(shù)者的推崇。

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