張 源，李正恭，嚴(yán) 宇，陳 灝，楊慶軍，梅 霞，鄭向清

（重慶市中山醫(yī)院心臟中心 400013）

心臟復(fù)合手術(shù)圍術(shù)期抗栓藥物的使用觀察

張 源，李正恭△，嚴(yán) 宇，陳 灝，楊慶軍，梅 霞，鄭向清

（重慶市中山醫(yī)院心臟中心 400013）

目的 通過對(duì)同期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI）及經(jīng)體外循環(huán)心臟手術(shù)（心臟復(fù)合手術(shù)）者的觀察，了解圍術(shù)期抗栓藥物使用的有效性與安全性。方法回顧性分析2006年6月至2010年9月23例同期行PCI及心臟復(fù)合手術(shù)者。其中21例PCI術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者停用阿司匹林及氯吡格雷，改為依諾肝素4 000U皮下注射，2次／日，5～7d后再行心臟手術(shù)。院內(nèi)隨訪：大出血、支架內(nèi)血栓、心源性死亡、心肌梗死、卒中。長(zhǎng)期隨訪觀察主要不良心血管事件（MACCE）：死亡、心肌梗死及靶血管血運(yùn)重建。結(jié)果2例急診冠狀動(dòng)脈旁邊路移植術(shù)（CABG）患者術(shù)中出血增加。1例風(fēng)濕性心臟病行PCI＋瓣膜置換術(shù)患者，隨訪4.7年后因腦出血死亡；另1例隨訪2.3年出現(xiàn)腦梗死。其余19例心臟復(fù)合手術(shù)患者圍術(shù)期及長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓、卒中及MACCE事件的顯著增加。結(jié)論心臟復(fù)合手術(shù)患者圍術(shù)期規(guī)范化使用抗栓藥物是有效與安全的。

血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；支架；體外循環(huán)；纖維蛋白溶解藥

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（percutaneous coronary stent implantation，PCI）圍術(shù)期使用雙聯(lián)抗血小板藥物可降低PCI患者心血管死亡、心肌梗死及卒中的發(fā)病率［1－2］。但需同期行經(jīng)體外循環(huán)心臟手術(shù)（心臟復(fù)合手術(shù)）者如何停用抗血小板藥物以及如何使用抗凝藥物，其有效性及安全性是目前需要探討的問題。本文將回顧性分析23例心臟復(fù)合手術(shù)患者圍術(shù)期使用抗栓藥物的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2010年9月本院連續(xù)23例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后又行經(jīng)體外循環(huán)心臟手術(shù)（心臟復(fù)合手術(shù)）病例。包括合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的風(fēng)濕性心臟病患者9例；PCI手術(shù)不成功（未能成功植入支架）的患者9例；冠狀動(dòng)脈左主干病變合并多支病變，行左乳內(nèi)動(dòng)脈－前降支旁路移植術(shù)后立即行左乳內(nèi)動(dòng)脈造影以及回旋支或右冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（一站式復(fù)合手術(shù)［3］）患者5例。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法 采用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑行PCI，所有PCI術(shù)中均采用EXCEL雷帕霉素藥物洗脫支架（山東吉威）。所有患者術(shù)前均采用雙聯(lián)抗血小板藥物（double antiplatelet drugs therapy，DAPT）：阿司匹林100mg／d及氯吡格雷75mg／d聯(lián)用至少4d。PCI術(shù)后即停用阿司匹林及氯吡格雷，改為依諾肝素4 000U皮下注射，2次／日，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者維持5～7d后再行經(jīng)體外循環(huán)心臟手術(shù)。術(shù)后6h開始服用阿司匹林100mg／d及氯吡格雷75mg／d。置換機(jī)械瓣膜者同時(shí)加服華法林，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR，1.5～2.5）。術(shù)后聯(lián)用阿司匹林100mg／d及氯吡格雷75mg／d 1年，后改為單用阿司匹林100mg／d。

1.3 隨訪 住院期間隨訪指標(biāo)：術(shù)中及圍術(shù)期大出血、支架內(nèi)血栓、心源性死亡、心肌梗死及卒中。大出血定義：血紅蛋白下降5g／L，低血壓需要輸血（輸血量大于4U）或再次開胸止血以及顱內(nèi)出血。支架內(nèi)血栓定義：經(jīng)再次冠脈造影證實(shí)，或無其他原因解釋的心源性死亡。心源性死亡即所有除外非心臟因素導(dǎo)致的死亡后的死亡病例。心肌梗死：肌酸激酶同工酶升高超過2倍于正常值上限，且大于或等于2個(gè)相鄰心電圖導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波。卒中定義為：經(jīng)CT證實(shí)新發(fā)的腦卒中。長(zhǎng)期隨訪通過電話隨訪，研究終點(diǎn)包括主要不良心血管事件（MACCE）：死亡、心肌梗死及靶血管血運(yùn)重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，對(duì)樣本分別進(jìn)行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 風(fēng)濕性心臟病患者9例，其中，男4例，女5例；年齡57～71歲。PCI不成功患者9例，其中，男7例，女2例；年齡45～83歲。其中2例患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而急診行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。一站式復(fù)合手術(shù)5例，均為男性，年齡42～67歲。

2.2 PCI結(jié)果 風(fēng)濕性心臟病患者：1例前降支2處狹窄植入2枚支架，余8例單支單處狹窄，植入1枚支架。冠狀動(dòng)脈支架置入時(shí)因血管病變鈣化嚴(yán)重，支架無法通過，PCI不成功患者：其中2例因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急診行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），余7例均在停用DAPT 5d后行CABG。左主干同時(shí)合并左回旋支或右冠脈病變5例，采用一站式復(fù)合手術(shù)方式，并于左回旋支（LCX）或右冠狀動(dòng)脈（RCA）分別植入1枚支架。

2.3 圍術(shù)期隨訪結(jié)果 2例急診CABG患者，術(shù)中均出現(xiàn)大出血（分別輸血5、6U），其中1例因低心排，循環(huán)衰竭而死亡。其余21例患者，未出現(xiàn)大出血，圍術(shù)期亦未觀察到支架內(nèi)血栓，心源性死亡，心肌梗死或卒中發(fā)生。

2.4 長(zhǎng)期隨訪結(jié)果 21例患者隨訪（37±25）個(gè)月。（1）9例風(fēng)濕性心臟病患者中，除1例隨訪4.7年因腦出血死亡，1例隨訪2.3年出現(xiàn)腦梗死。其余7例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓、卒中及MACCE事件。（2）5例一站式復(fù)合手術(shù)患者，術(shù)后均無MACCE發(fā)生。（3）7例PCI不成功患者均無 MACCE事件發(fā)生。

3 討 論

雙聯(lián)抗血小板方案是目前PCI術(shù)前、圍術(shù)期及術(shù)后1年內(nèi)的Ⅰ類推薦，可顯著降低PCI患者的主要不良心血管事件［4］。對(duì)于需要行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，圍術(shù)期使用阿司匹林僅輕微的增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而顯著降低手術(shù)病死率及死亡率［5］，同時(shí)明顯增加靜脈橋的通暢率［6］。相反盡管CABG術(shù)前使用氯吡格雷可以降低MACCE發(fā)生率，但術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［7］，而停用氯吡格雷超過5d，則不會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于需同期行經(jīng)體外循環(huán)心臟手術(shù)的PCI患者，2011美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)／美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC／AHA）CABG指南建議：術(shù)前停用氯吡格雷5～7d［8］，不建議停用阿司匹林；而對(duì)于需急診CABG手術(shù)的患者建議至少停用氯吡格雷超過24h［9］；如CABG術(shù)前未使用阿司匹林，則建議在術(shù)后6h內(nèi)開始使用。

但據(jù)本院的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，如經(jīng)體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)前不停用阿司匹林，患者的出血事件顯著增加。同時(shí)據(jù)歐洲胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議，對(duì)于那些無急性冠狀動(dòng)脈綜合征且需要進(jìn)行CABG治療的患者，為降低其術(shù)中出血，可于術(shù)前2～3h停止應(yīng)用阿司匹林。而作為抗血小板藥物的替代治療，建議在CABG術(shù)前使用依諾肝素皮下注射［10］。故本次入選的患者除2例因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需急診行CABG外均停用阿司匹林及氯吡格雷5～7d，同時(shí)CABG術(shù)前采用依諾肝素4 000U皮下注射，2次／日，術(shù)后6h即加用阿司匹林及氯吡格雷。本研究圍術(shù)期及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示：2例急診CABG患者術(shù)中出血增加，分析原因與未能停用足夠長(zhǎng)時(shí)間的DAPT相關(guān)。2例風(fēng)濕性心臟病行PCI聯(lián)合瓣膜置換術(shù)患者，1例隨訪4.7年因腦出血死亡，1例隨訪2.3年出現(xiàn)腦梗死，分析原因主要與服用華法林，其抗凝效果需要定期隨訪，且受食物、藥物交叉影響大相關(guān)，而受圍術(shù)期抗栓藥物的使用影響小。其余19例患者圍術(shù)期即長(zhǎng)期隨訪并未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓、卒中及MACCE事件的顯著增加。提示在心臟復(fù)合手術(shù)前停用阿司匹林和氯吡格雷，而使用依諾肝素作為替代的抗栓治療方案是有效而安全的。

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The antithrombotic therapy in perioperation of heart hybrid operation

Zhang Yuan，Li Zhenggong△，Yan Yu，Chen Hao，Yang Qingjun，Mei Xia，Zheng Xiangqing
（Heart Center of Chongqing Sun Yat－sen Hospital，Chongqing400013，China）

ObjectiveTo observe the effective and safety in procedure of percutaneous coronary stent implantation（PCI）and cardiopulmonary bypass surgery（heart hybrid operation）by using the antithrombotic drugs.MethodsWe retrospectively reviewed 23 patients underwent PCI and heart hybrid operation from June 2006to September 2010.21cases with stable hemodynamics after PCI were treated with enoxaparin after withdrawal of aspirin and clopidogrel（4 000U ，hypodermic injection，twice a day），after 5－7 days，they were underwent heart surgery again.Hospital follow－up：bleeding，stent thrombosis，cardiogenic death，myocardial infarction，stroke.Long－term follow－up：major adverse cardiovascular events（MACCE），including death，myocardial infarction and target vessel revascularization.ResultsThe risk of bleeding in 2cases of emergency CABG patients increased.1patients of rheumatic heart disease underwent PCI＋valve replacement surgery，were followed up for 4.7years，died of a cerebral hemorrhage，another patient was followed up for 2.3years with cerebral infarction.The remaining 19patients，perioperative，long－term follow－up found no significant increase in stent thrombosis，stroke，and MACCE events.ConclusionStandardized using of antithrombotic drugs in the perioperation of heart hybrid procedure is effective and safe.

angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；stents；extracorporeal circulation；fibrinolytic agents

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.32.011

A

1671－8348（2012）32－3383－02

△

，Tel：13018315763；E－mail：zhengongbest＠sohu.com。

2012－03－12

2012－07－03）

·臨床研究·