杜 瑜，梁冬生△，李 媛，鄭戰(zhàn)傳

（廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院：1.消化內(nèi)科；2.放射科 535000）

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunts，TIPS）作為一種微創(chuàng)治療技術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血獲得良好治療效果。但術(shù)后分流道狹窄，嚴(yán)重影響了TIPS中遠(yuǎn)期療效，為維持分流道通暢，本研究于2007年開始開展了TIPS支架再通術(shù)，現(xiàn)將2007年8月至2011年2月以來本院收治8例肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血行TIPS術(shù)后分流道狹窄行TIPS支架再通術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年8月至2011年2月本院收治8例肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血行TIPS術(shù)后分流道狹窄患者，均以嘔血及解黑便為臨床表現(xiàn)。其中男6例，女2例，年齡34～74歲，平均（52.8±13.5）歲。肝炎后肝硬化6例，酒精性肝硬化2例。肝功能Child－Pugh分級A級3例，B級4例，C級1例。5例輕度腹水，3例中度腹水。胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張Ⅱ度2例，Ⅲ度6例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)作三大常規(guī)，肝、腎功能、肝炎病毒標(biāo)志物、凝血酶原時間、腹部B超、腹部CT等，所有病例術(shù)前均使用奧林巴斯GIF－XQ260胃鏡檢查，輸液、輸血擴(kuò)容。

1.2.2 操作步驟 患者平臥于數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查床上，常規(guī)右頸部處消毒，局部麻醉，穿刺右頸內(nèi)靜脈后，先行下腔靜脈及肝靜脈造影，然后送入RUPS－100肝穿刺針至下腔靜脈，在原支架內(nèi)穿刺進(jìn)針至門靜脈，穿刺持穩(wěn)針鞘“冒煙”（造影劑試驗(yàn)性注射）后可以隱約辨認(rèn)出門靜脈輪廓，成功后送入導(dǎo)絲至門靜脈，交換5F豬尾導(dǎo)管至門脈行門脈造影，測壓。并造影證實(shí)有胃冠狀靜脈或胃短靜脈擴(kuò)張者，送入Cobra導(dǎo)管，以明膠海綿、彈簧圈栓塞曲張靜脈。以8mm直徑的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張?jiān)Ъ芊至魍ǖ?。擴(kuò)張后根據(jù)情況送入COOK EMBOLIZATION COIL支架釋放系統(tǒng)，定位后釋放，重復(fù)門脈造影、測壓，觀察分流、斷流效果。圖1為一患者，男，34歲，乙肝后肝硬化TIPS術(shù)后分流到狹窄TIPS修正術(shù)過程X線片。

1.2.3 術(shù)后處理 門脈穿刺成功后，確定沒有損傷肝被膜，對無明顯凝血障礙的患者經(jīng)靜脈給予5 000U肝素。當(dāng)患者有急性出血時，不予以肝素。術(shù)后常規(guī)肝素（12 500U維持24h靜脈推注）抗凝治療，應(yīng)用抗生素3d預(yù)防感染，常規(guī)予精氨酸及食醋灌腸抗肝性腦病治療。1周后，抗凝藥改為阿司匹林（0.1g，1次／日），潘生丁（50mg，3次／日）服用0.5年。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1周及1、3、6個月行彩色超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查，之后每3個月檢查1次。術(shù)后1周行胃鏡檢查。臨床上或超聲懷疑有分流道開放不全時行靜脈分流道造影。評價患者的臨床情況，特別注意肝性腦病。靜脈造影和超聲由第1次檢查時的影像醫(yī)生完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)歸納整理，用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對計(jì)量資料進(jìn)行配對t檢驗(yàn)或單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組8例TIPS支架再通術(shù)均成功，成功率100%，6例再次植入COOK EMBOLIZATION COIL金屬支架，TIPS支架再通術(shù)后患者門靜脈壓力梯度由TIPS術(shù)前平均（27.25±2.25）cm H2O降為術(shù)后平均（17.50±1.34）cm H2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），上消化道出血即刻停止，止血率100%，5例發(fā)生不同程度肝性腦病，發(fā)生率62.5%，經(jīng)常規(guī)抗肝性腦病治療后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后1周胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張Ⅰ度2例，消失6例。隨訪患者血液變化見表1，術(shù)后3個月紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），肝功能變化見表2，術(shù)后1周肝功能指標(biāo)較術(shù)前升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個月時，肝功能指標(biāo)較術(shù)前及術(shù)后1周好轉(zhuǎn)，總膽紅素、清蛋白、ALT、AST差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有病例隨訪1年分流道通暢，均未見上消化道出血。

表1 TIPS前后患者血液變化（±s）

表1 TIPS前后患者血液變化（±s）

＊：P＜0.01，與術(shù)前比較；＃：P＜0.05，與術(shù)后1周比較。

時間 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012／L） 血紅蛋白（g／L） 血小板（×109／L）2.59±0.29 61.00±6.82 144.13±95.68術(shù)后1周 2.73±0.10 72.38±5.37＊ 153.50±82.84術(shù)后3個月 4.16±0.22＊＃ 111.25±7.70＊＃術(shù)前161.00±75.07

表2 TIPS前后患者肝功能變化（±s）

表2 TIPS前后患者肝功能變化（±s）

＊：P＜0.01，與術(shù)前比較；＃：P＜0.05，與術(shù)后1周比較。

時間 總膽紅素（μmol／L） 清蛋白（g／L） ALT（U／L） AST（U／L） PT（s）術(shù)前 44.25±10.47 29.19±2.27 84.50±12.25 63.75±5.63 14.14±1.21術(shù)后1周 50.75±10.90 29.75±1.65 87.50±11.95 66.25±3.54 14.50±0.60術(shù)后3個月 26.88±6.40＊＃ 34.63±1.32＊＃ 65.00±6.72＊＃ 57.50±3.78＊＃ 13.50±0.46＃

3 討 論

TIPS是由Rosch首先提出并實(shí)驗(yàn)，1982年Colapinto等將肝內(nèi)門體分流術(shù)應(yīng)用于臨床，1988年Richter等將金屬支架成功地應(yīng)用于臨床，其后被逐漸廣泛應(yīng)用于防治肝硬化門脈高壓及其并發(fā)癥。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、適應(yīng)證廣、臨床近期效果顯著的特點(diǎn)，但其術(shù)后1、2年分流道通暢率分別僅為40%～50%和15%～30%［1］，使進(jìn)一步的臨床應(yīng)用和推廣受到限制，如何有效解決分流道狹窄，維持分流道通暢時間，是TIPS術(shù)臨床推廣的前提。

TIPS分流道再狹窄分為兩類：（1）早期支架內(nèi)狹窄閉塞，主要是血栓性狹窄，在臨床上主要與內(nèi)支架位置不當(dāng)及術(shù)后抗凝不夠有關(guān)［2］。（2）中遠(yuǎn)期狹窄，主要與膽管損傷并膽汁漏出、人工血流通道建立中組織因子的暴露等綜合因素激發(fā)假性內(nèi)膜的增生所致［3］。

本組病例均選擇在術(shù)后再次出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血時行TIPS支架再通術(shù)，文獻(xiàn)表明TIPS再通術(shù)適應(yīng)證如下：（1）超聲多普勒檢查分流道血流速度大于200cm／s，或小于50cm／s，或分流道直徑小于50%；（2）超聲多普勒檢查門靜脈血流速度小于20cm／s；（3）門靜脈壓力梯度大于或等于16 cm H2O；（4）門脈高壓癥復(fù)發(fā)，即術(shù)后再次出現(xiàn)常規(guī)藥物治療不能控制的腹水［4－6］。本組病例均為術(shù)后中遠(yuǎn)期狹窄，考慮與本研究早期為提高TIPS術(shù)成功率選擇裸支架容易假性內(nèi)膜增生所致，行TIPS支架內(nèi)球囊擴(kuò)張和（或）再次植入支架［7］，取得良好效果，術(shù)后分流道再次開通，門靜脈壓力梯度明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。球囊擴(kuò)張后是否再次植入支架，視球囊擴(kuò)張后門靜脈壓力梯度，Vangeli等［8］研究門靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）降低至其基礎(chǔ)值至少20%時，再出血的風(fēng)險極低，累積1～2年再出血率低于10%，當(dāng)HVPG降至16.3cm H2O或更低時，靜脈曲張出血的風(fēng)險基本可以忽略。2例患者行球囊擴(kuò)張術(shù)后，門靜脈壓力梯度已明顯下降，6例患者球囊擴(kuò)張術(shù)后門靜脈壓力梯度未降低至基礎(chǔ)值20%以上，再次植入支架后均降低至其基礎(chǔ)值20%以上，曲張胃冠狀靜脈消失，出血即刻停止。所有病例隨訪1年均未見再次出血，最長隨訪38個月未見再次出血。單純球囊擴(kuò)張?jiān)偻ㄐg(shù)，技術(shù)操作更簡單，由于無支架植入，可避免血流沖擊、支架成角、支架過長、支架刺激假性內(nèi)膜組織過度增生，可能維持分流道通暢時間更長，有待進(jìn)一步研究。

本組TIPS支架再通術(shù)后肝性腦病發(fā)生率62.5%，文獻(xiàn)報道平均發(fā)病率約16%～55%［9］，與TIPS術(shù)時50%發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與以下兩個因素相關(guān)：（1）TIPS術(shù)后，大量氨濃度較高的腸系膜上靜脈血直接經(jīng)分流道進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致血氨明顯增高，從而誘發(fā)肝性腦??；（2）缺血造成的肝損傷導(dǎo)致肝臟解毒能力下降，其降血氨的作用降低，亦導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生率升高。經(jīng)內(nèi)科綜合治療后均呈好轉(zhuǎn)，說明術(shù)后肝性腦病是可控的。術(shù)后1周肝功能指標(biāo)較術(shù)前升高，但肝功能損害差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個月時，肝功能指標(biāo)較術(shù)前及術(shù)后1周好轉(zhuǎn)，總膽紅素、清蛋白、ALT、AST差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個月紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明TIPS再通術(shù)微創(chuàng)，損傷少，患者恢復(fù)快。

盡管目前TIPS術(shù)后適當(dāng)抗凝治療、改良式TIPS、PTPS等介入技術(shù)研究、覆膜支架、預(yù)應(yīng)力支架等分流支架材料和結(jié)構(gòu)進(jìn)步［10－11］，分流道通暢時間已明顯提高，但TIPS術(shù)后再狹窄仍是不可避免出現(xiàn)的，TIPS支架再通術(shù)能再次有效開通分流道，微創(chuàng)、低損傷、可重復(fù)操作，是值得推廣的一種手術(shù)方法。

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