羅宏麗，葉 云，王述蓉，肖順林，劉 丹

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，四川瀘州646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院2008級(jí)，四川瀘州646000）

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，尤其在外科手術(shù)中，圍術(shù)期用抗菌藥物預(yù)防和控制感染的現(xiàn)象十分普遍，合理的預(yù)防應(yīng)用可以有效地預(yù)防病原體感染的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高手術(shù)成功率。但不合理的預(yù)防應(yīng)用，不僅不能達(dá)到預(yù)防目的，反而可引起病原菌的高度耐藥，產(chǎn)生難以控制的繼發(fā)感染［1－4］。因此，2011年衛(wèi)生部在全國開展“抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)治理行動(dòng)”，并相繼發(fā)布了《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（以下簡稱《方案》）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。本院按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳要求，已按期于2011年7月份啟動(dòng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，通過行政干預(yù)、監(jiān)督檢查等一系列的干預(yù)措施，目前本院圍術(shù)期抗菌藥物使用的合理性已有了巨大的提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)抽樣方法，在本院血管外科出院病例中抽取2011年1～4月?lián)衿谑中g(shù)Ⅰ類切口病例共80份作為干預(yù)前組，2011年9～12月80例作為干預(yù)后組。手術(shù)主要包括大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)、肢體動(dòng)靜脈切開取栓術(shù)、淋巴管瘤蔓狀血管瘤切除術(shù)、經(jīng)皮動(dòng)脈支架置入術(shù)、海綿狀血管瘤切除術(shù)、人工自體血管移植術(shù)等。入選病例術(shù)前無感染征象及術(shù)前1周內(nèi)沒有使用過抗菌藥物。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、病情、切口類型、手術(shù)方式等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01），具有可比性，見表1。

1.2 調(diào)查方法 設(shè)計(jì)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表，內(nèi)容主要包括以下幾方面。（1）患者一般信息：病歷號(hào)、性別、年齡、診斷、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、高危因素等；（2）手術(shù)信息：手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、切口類型等；（3）抗菌藥物應(yīng)用信息：是否使用抗菌藥物、有無用藥指征、藥品名稱、給藥途徑、用量、用藥持續(xù)時(shí)間、聯(lián)合用藥、抗菌藥物費(fèi)用等。按以上內(nèi)容逐項(xiàng)填寫，對(duì)兩組病例進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等文件［5－7］，制訂本院血管外科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以判斷抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的合理性或不合理性，見表2。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別 n 男／女 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg）干預(yù)前 80 45／35 44.84±19.52 58.15±12.57干預(yù)后 80 48／32 48.96±12.07 60.84±18.64

表2 血管外科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用是否合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 干預(yù)措施 按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)要求，本院成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組和感染性疾病診治指導(dǎo)院級(jí)專家組；并成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，下設(shè)抗菌藥物管理工作組、處方點(diǎn)評(píng)專家組和處方點(diǎn)評(píng)工作組；制訂《我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，同時(shí)召開了醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)；組織抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)和專項(xiàng)考試，要求人人過關(guān)，對(duì)考試不合格者必須補(bǔ)考，并從經(jīng)濟(jì)上給予處罰，全力推進(jìn)本院抗菌藥物專項(xiàng)治理。紀(jì)檢委制訂了《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)考核辦法》，把抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入科室綜合目標(biāo)管理進(jìn)行考核，并作為職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，加強(qiáng)落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況，確保此次專項(xiàng)整治活動(dòng)的扎實(shí)推進(jìn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理，應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 切口感染率 干預(yù)前組切口發(fā)生感染3例（3.75%），干預(yù)后組切口發(fā)生感染1例（1.25%），兩組切口感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.256 5，P＞0.05）。

2.2 抗菌藥物使用率 干預(yù)前組80例全部使用抗菌藥物；干預(yù)后組使用抗菌藥物的13例，抗菌藥物使用率為16.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 抗菌藥物不合理用藥情況 干預(yù)前組不合理用藥80例（100.00%）；干預(yù)后組合理用藥69例（86.25%），不合理用藥11例（13.75%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。干預(yù)前組不合理用藥80例，共315例次，其中無適應(yīng)證、藥物選擇及術(shù)前術(shù)后給藥不合理為其不合理用藥的主要原因；干預(yù)后組不合理用藥11例，共29例次，其中術(shù)前用藥不合理為不合理用藥的首位原因，見表3。

表3 兩組抗菌藥物不合理用藥指標(biāo)比較［n（%）］

2.4 住院時(shí)間及費(fèi)用情況 干預(yù)后組抗菌藥物用藥時(shí)間、抗菌藥物費(fèi)用均比干預(yù)前組明顯減少（P＜0.01），但住院天數(shù)、藥品費(fèi)用及住院總費(fèi)用與干預(yù)前組比較，無明顯變化（P＞0.05），見表4、5。抗菌藥物占總費(fèi)用及藥品費(fèi)用的比例分別由干預(yù)前的14.96%、42.23%明顯下降至2.66%、8.61%（P＜0.01）。

表4 整治前后兩組患者主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)秩和檢驗(yàn)結(jié)果

表5 整治前后兩組患者主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化（±s）

表5 整治前后兩組患者主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化（±s）

＊：P＜0.01，與干預(yù)前組比較。

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 干預(yù)前組 干預(yù)后組住院天數(shù)（d）11.53±4.76 9.89±3.16用藥時(shí)間（d） 5.59±2.30 2.15±1.14＊住院總費(fèi)用（元） 9 160.84±6 644.78 7 863.56±3 451.10藥品費(fèi)用（元） 2 973.09±1 363.33 2 588.74±1 153.73抗菌藥物費(fèi)用（元） 1 202.14±557.77 240.43±174.09＊

3 討 論

照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)要求，經(jīng)過半年有效，可行的持續(xù)性干預(yù)，本院多項(xiàng)指標(biāo)已達(dá)到或接近衛(wèi)生部《方案》要求，取得了階段性成效。其中血管外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物已逐漸趨于合理，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 預(yù)防用藥指征、時(shí)機(jī)與用藥時(shí)間 此次調(diào)查血管外科的幾類手術(shù)均屬于清潔手術(shù)，在干預(yù)前組抗菌藥物使用率為100%，其中83.75%的病例無預(yù)防用藥指征，并且總預(yù)防用藥時(shí)間長達(dá)5.59d；在干預(yù)后組上述3項(xiàng)指標(biāo)分別降至16.25%、2.50%、2.15d，與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。通過專項(xiàng)整治活動(dòng)，血管外科醫(yī)生嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥指征：使用人工材料或人工裝置；清潔大手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長（＞3h）、創(chuàng)傷大（如大血管手術(shù)）；有感染高危因素如年齡大于70歲、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)后術(shù)前給藥不合理率由干預(yù)前100%下降至13.75%，但使用了抗菌藥物的13例中仍僅有2例在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，需進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物的監(jiān)管，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。美國感染學(xué)會(huì)公布的《預(yù)防手術(shù)感染指南》也要求，必須在術(shù)前1h內(nèi)給予抗菌藥物，用藥持續(xù)時(shí)間不能超過手術(shù)結(jié)束后24h［8］。

3.2 抗菌藥物選擇 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前，抗菌藥物選擇前3位是阿莫西林氟氯西林、奈夫西林、頭孢匹羅；而干預(yù)后，臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相關(guān)要求［8］，大多選用第一、二代頭孢，但仍有一部分患者使用哌拉西林舒巴坦、奈夫西林等，需進(jìn)一步加強(qiáng)管理。其中有1例患者術(shù)后繼發(fā)感染，因此選用了頭孢曲松他唑巴坦抗感染。

3.3 住院時(shí)間及費(fèi)用 干預(yù)后平均用藥時(shí)間、抗菌藥物費(fèi)用及占住院總費(fèi)用和藥品總費(fèi)用的比例均比干預(yù)前明顯降低（P＜0.01），這與抗菌藥物的選擇級(jí)別降低、用藥時(shí)間縮短有關(guān)，同時(shí)不排除抗菌藥物降價(jià)等因素的影響。雖然抗菌藥物費(fèi)用降低，但藥品總費(fèi)用、總住院費(fèi)用并未明顯減少，可能與手術(shù)費(fèi)用和其他治療費(fèi)用的增加有關(guān)。比如很多患者術(shù)后連續(xù)幾天輸注中成藥注射劑（血栓通、血塞通、丹紅、紅花注射液等）或果糖注射液等。但如果將不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)增加、細(xì)菌耐藥性上升、繼發(fā)醫(yī)院感染等費(fèi)用計(jì)算在內(nèi)，合理用藥有助于醫(yī)院收入“含金量”的增高和醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)調(diào)整。另外，患者住院天數(shù)下降不明顯，考慮與醫(yī)生治療習(xí)慣有關(guān)，不是本次干預(yù)研究的重點(diǎn)［9］。

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作事關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和患者的生命安全，醫(yī)院將繼續(xù)加強(qiáng)長效機(jī)制建設(shè)，變被動(dòng)為主動(dòng)，將具體指標(biāo)控制在規(guī)定范圍內(nèi)，推進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度化、規(guī)范化、縱深化、精細(xì)化，促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用。

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