張 瑩，范 偉，張 玉，舒 蕓

（貴州省人民醫(yī)院：1.肝膽外科；2.信息科；3.醫(yī)?？疲F陽550002）

門靜脈高壓癥巨脾切除術處理較為棘手，手術中可因操作不當發(fā)生難以控制的大出血及術后出現(xiàn)肝功能受損等影響患者生活質(zhì)量。本院于2009年3月至2011年11月收治肝硬化、門靜脈高壓癥巨脾患者24例，經(jīng)手術治療取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組24例患者中，男14例，女10例；年齡22～59歲，平均38.8歲。巨脾的標準系指深吸氣時平仰臥位脾下緣超過臍水平或脾右緣超過前正中線［1］。全組病例均為乙型肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥。術前均經(jīng)B超、CT檢查診斷為肝硬化、脾大，門靜脈、脾靜脈增寬，脾最大長徑30～50 cm。術前肝功能Child分級，A級7例，B級14例，C級3例。胃鏡和（或）鋇餐均提示中、重度食管及胃底靜脈曲張。有上消化道出血史13例。

1.2方法

1.2.1術前處理 本組24例患者中，有15例術前凝血功能異常（PT＞17s），給予新鮮冷凍血漿改善凝血功能；9例PT＜17s，3例給予新鮮冷凍血漿后凝血功能改善不佳，術前1h給予血小板2個單位后進行手術。本組4例大量腹水，術前給予護肝、利尿、補充清蛋白等處理，腹水消退至少量后手術。

1.2.2手術方式 本組病例取左上腹“L”型切口，于胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)打開小網(wǎng)膜囊，向左分離胃結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶。顯露胰腺體尾部，在胰腺上緣捫及脾動脈搏動后，選擇最表淺的部位打開后腹膜，尋及脾動脈，打開脾動脈鞘，由下向上分離，游離脾動脈1.5～2.0cm，雙7號線結(jié)扎脾動脈。在脾臟上極，脾胃韌帶很短，且胃短血管明顯曲張，若脾門粘連解剖困難，脾臟上極近胃底部胃短血管結(jié)扎困難時，不必強求，可暫不予處理，待脾臟完全游離后再行結(jié)扎。將脾臟向上牽引，結(jié)扎、切斷脾結(jié)腸韌帶。再將脾臟翻向內(nèi)側(cè)，由下向上、由淺入深、先易后難原則分離脾周圍間隙，逐步結(jié)扎脾腎韌帶及脾膈韌帶，將脾臟向切口下方翻轉(zhuǎn)再結(jié)扎脾臟上極的胃短血管。在脾門部打開脾蒂表面漿膜，在原位狀態(tài)下處理脾門血管，解剖暴露脾門直至手指可以探入脾門血管的后方間隙，將胰尾部輕輕推離脾蒂，循脾門二級血管間隙靠近脾實質(zhì)逐一結(jié)扎脾蒂血管。7例重度食管、胃底靜脈曲張患者，對其進行賁門周圍血管離斷術時，其中3例術中見胃腔內(nèi)積血，于胃底部距賁門3～5cm處切開胃壁，在直視下縫扎胃底及食管末端曲張血管，并用鼻胃鏡檢查有無食管下段出血。

1.2.3術后處理 術后第2天開始檢測血小板計數(shù)及PT，當血小板計數(shù)達到200×109/L后開始服用腸溶阿司匹林和（或）雙嘧達莫，將PT調(diào)節(jié)至15s左右。術后4～7d出現(xiàn)持續(xù)性原因不明發(fā)熱，體溫超過38.5℃，則行腹腔超聲及門靜脈、脾靜脈血管超聲檢查。

2 結(jié) 果

本組患者手術時間3～7h，平均4.5h；術中出血50～400 mL，平均150mL。3例賁門血管離斷后胃腔內(nèi)積血患者，在直視下縫扎胃底及賁門曲張血管，術后出血停止。所有患者均未發(fā)生術中大出血及副損傷等，術后7～10d出院。全組病例有4例脾熱（16.7%），均在2周內(nèi)癥狀消失。術后隨訪6個月至2年，結(jié)果6個月內(nèi)1例（4.2%）再出血，經(jīng)保守治療出血停止。2例在6個月以上出現(xiàn)消化道出血的癥狀，再出血率為8.4%（2/24），經(jīng)保守治療出血停止。本組24例患者術后勞動力恢復較為滿意，維持原來的正常工作與生活，無肝性腦病發(fā)生，無門靜脈血栓形成。

3 討 論

門靜脈高壓癥巨脾對患者的影響主要有：（1）造成貧血缺氧，白細胞、血小板減少，免疫功能低下；（2）增加門靜脈血量，導致門靜脈系統(tǒng)高循環(huán)動力學改變，食管胃底靜脈曲張，胃黏膜病變；（3）激素代謝異常，內(nèi)分泌功能失調(diào)紊亂［2］；（4）擠壓毗鄰器官。脾切除已成為主要的外科治療手段［3］，但肝硬化合并門靜脈高壓癥患者施行脾切除及門奇靜脈斷流術后總的并發(fā)癥發(fā)生率高達51.3%［4］。巨脾體積龐大，脾門向右前移位，與胰尾的距離縮短，脾周不同程度的粘連，周圍解剖間隙變狹窄，游離困難。門靜脈高壓時脾周血管與周圍組織器官可形成廣泛交通支，這些血管迂曲擴張，血管壁變脆［5］。傳統(tǒng)的巨脾切除方法在搬脾及游離時易引起腹腔出血、胰瘺、脾熱、胃結(jié)腸損傷、門靜脈血栓形成等并發(fā)癥［6］。

本文對巨脾切除技術進行一定的改進，經(jīng)過臨床應用顯示該技術具有明顯的優(yōu)越性。本文施行的24例巨脾切除脾動脈結(jié)扎均獲得成功。作者體會，脾動脈顯露時，由于胰腺上緣后腹膜靜脈血管曲張，脾動脈鞘毛細血管擴張，操作時易出血，此時應逐一縫扎后腹膜出血點，保證術野清晰。脾動脈結(jié)扎后脾內(nèi)的大量血液經(jīng)脾靜脈回流到體循環(huán)，脾臟回縮、質(zhì)地變軟、張力下降，便于手術操作。脾周韌帶游離完畢后在原位狀態(tài)下處理脾門血管，有利于辨清脾蒂與胰尾的關系，依次結(jié)扎脾蒂血管、從容止血。本組病例平均出血150mL，并且脾蒂細束結(jié)扎確切、可靠，殘端缺血壞死組織少，基本避免了胰尾誤傷，明顯減少腹腔出血、脾熱、胰瘺的發(fā)生，顯示出此方法的優(yōu)點。

本組3例患者在賁門血管離斷后見胃腔內(nèi)積血，切開胃壁，見胃底出血，在直視下縫扎胃底及賁門曲張血管，術后3例患者消化道出血停止。此方法止血簡便有效，降低了術后再次出血的發(fā)生。本組病例未行分流手術，原因在于選擇性分流后血栓形成率高。

另外，有文獻報道術后血小板升至400×109/L再抗凝［7］，但由于肝硬化患者肝臟合成蛋白質(zhì)的功能降低，其產(chǎn)生的抗凝血酶低下，血液處于高凝狀態(tài)下易形成血栓［8］，并且部分患者術后可能出現(xiàn)門靜脈炎，為門靜脈血栓形成提供病理學基礎，因此，本文在術后第2天開始檢測血小板計數(shù)和PT，當血小板計數(shù)達到200×109/L后開始服用腸溶阿司匹林和（或）雙嘧達莫，并將PT調(diào)節(jié)至15s左右。對術后不明原因發(fā)熱患者行門靜脈、脾靜脈血管超聲檢查，對早期防治門靜脈血栓形成有重要意義。全組病例隨訪無門靜脈血栓形成。本文認為，術后動態(tài)監(jiān)測血小板總數(shù)及PT，早期行抗凝祛聚療法能有效降低門靜脈高壓癥術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成。

巨脾切除術后患者“脾熱”的發(fā)生率較高，文獻報道后腹膜大范圍游離易導致脾窩積血、積液，脾靜脈在牽拉中內(nèi)膜受損形成血栓等因素是重要原因［9］。本組病例術中沿脾門二級血管間隙，逐一結(jié)扎切斷脾門二級血管，脾熱發(fā)生明顯降低，提示輕柔細致的手術操作、細束結(jié)扎脾蒂對預防和減輕術后脾熱的發(fā)生有較大的臨床意義。

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