佟華麗，簡道林，鄒學(xué)軍，楊 剛，余伶俐

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院麻醉科，湖北宜昌443001）

全身麻醉誘導(dǎo)期常因麻醉藥物、氣管插管刺激，引起短暫而強烈的心血管反應(yīng)，導(dǎo)致循環(huán)血流動力學(xué)波動，增加心肌耗氧量及心肌缺血的風(fēng)險。依托咪酯、丙泊酚是目前臨床上廣泛應(yīng)用的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥，具有起效快、易蘇醒等優(yōu)點，但由于兩種藥物藥理學(xué)特性的不同，單獨誘導(dǎo)各有利弊，均難于保持心血管系統(tǒng)的平衡。依托咪酯誘導(dǎo)時具有不抑制心血管系統(tǒng)的特點，特別適合于老年患者和低血壓者［1］，但卻容易引起氣管插管時的血壓升高和心率增快［2］，而丙泊酚可抑制氣管插管期間的心血管系統(tǒng)興奮，但卻易引起插管前乃至插管后的低血壓及心率異常［3］。如果分別利用依托咪酯對心血管穩(wěn)定和丙泊酚抑制氣管插管反應(yīng)的特點，先給予依托咪酯，然后于氣管插管前給予一定量的丙泊酚聯(lián)合用于全身麻醉誘導(dǎo)，有可能改善心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。本文擬觀察先靜脈注射依托咪酯，于氣管插管前靜脈注射丙泊酚后再行氣管插管患者全身麻醉誘導(dǎo)期間和氣管插管后的血流動力學(xué)變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇期全身麻醉手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～65歲，無嚴重心、肺功能疾病，無內(nèi)分泌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肝、腎功能正常，無病理性肥胖。所有患者隨機分為依托咪酯組（對照組），復(fù)合用藥組（觀察組），每組各30例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者均禁食水，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g。入手術(shù)室后，開放靜脈輸注乳酸林格液10mL·kg－1·h－1，邁瑞公司PM－9000多功能監(jiān)護儀監(jiān)測SBP、DBP、HR、SpO2，面罩吸氧去氮。對照組依次靜脈注射依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼3ug/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，肌松滿意后行氣管插管，觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上，待肌松滿意后，于插管前靜脈注射丙泊酚1mg/kg后再行氣管插管。均行機械通氣，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12～15次/分。術(shù)中麻醉維持以微量泵持續(xù)泵注瑞芬太尼、丙泊酚，吸入N2O∶O2，間斷推注維庫溴銨。

1.2.2觀察指標 兩組患者入室后均監(jiān)測ECG、SBP、DBP、HR及SpO2，并記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、給藥后1min（T2）、給藥后3min（T2）、氣管插管即刻（T4）、插管后1min（T5）、插管后3min（T6）各時間點的SBP、DBP、HR、SpO2，當(dāng)血壓升高超過基礎(chǔ)值的30%時追加丙泊酚加深麻醉，血壓降至基礎(chǔ)值的30%時推注麻黃堿。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS16.0軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)用s表示，組間比較采用隨機分組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，率的比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與T1比較，T2、T3、T4時兩組SBP、DBP、HR無明顯變化（P＞0.05）；T5、T6時，觀察組SBP、DBP、HR變化無統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組SBP和DBP明顯增高，HR明顯增快（P＜0.05），見表1。T5時，對照組有8例（26.67%）血壓升高需追加丙泊酚加深麻醉，顯著多于觀察組的2例（6.67%，P＜0.05）。觀察組1例需推注麻黃堿。

表1 兩組患者SBP、DBP、H R的變化（s，n＝30）

表1 兩組患者SBP、DBP、H R的變化（s，n＝30）

＊：P＜0.05，與對照組比；△：P＜0.05，與T1比。

T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mm Hg）對照組 126.1±15.6 125.3±14.1 124.8±11.1 122.5±14.指標 組別＊△

3 討 論

全身麻醉誘導(dǎo)期間，既要保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群涂煽康穆樽硇Ч瑫r又要盡可能地維持循環(huán)平穩(wěn)，避免血流動力學(xué)的明顯波動，以免對重要臟器的血流供應(yīng)和功能等方面產(chǎn)生不利影響，目前仍然是全身麻醉誘導(dǎo)期間麻醉醫(yī)師關(guān)注和研究的重點。

依托咪酯、丙泊酚是目前臨床上廣泛應(yīng)用的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥，具有起效快、時效短、蘇醒迅速平穩(wěn)及不良反應(yīng)小等特點［4－5］。然而，依托咪酯和丙泊酚對循環(huán)功能影響的機制有一定差異［6－9］，單獨使用都不能很好滿足臨床要求。依托咪酯為咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，起效迅速，單次誘導(dǎo)后，血流動力學(xué)各項指標均無明顯改變，具有循環(huán)穩(wěn)定的突出特點，尤其適合老年及合并心血管功能不穩(wěn)定患者［10－11］，但在氣管插管瞬間常引起血壓心率的明顯波動［12－13］。丙泊酚有較強的循環(huán)功能抑制作用，可直接抑制心臟收縮，使用丙泊酚誘導(dǎo)可明顯降低心輸出量，導(dǎo)致血流速度減慢。單次靜脈注射丙泊酚2mg/kg后，SBP、DBP、全身血管阻力和左心室每搏做功分別下降28%、19%、22%和3%，心率隨著丙泊酚劑量的增加逐漸減慢［14］，導(dǎo)致誘導(dǎo)插管前的低血壓。Kim等［15］用經(jīng)皮多普勒超聲探頭置于胸骨上切跡測定心輸出量，證實用丙泊酚誘導(dǎo)可使心指數(shù)從3.1L·min－1·m－2降至2.3L·min－1·m－2。由于丙泊酚誘導(dǎo)使心輸出量下降，延長肌松藥到達神經(jīng)肌肉接頭的時間，還可延長肌松藥起效時間。

本文在誘導(dǎo)初期合理利用依托咪酯對心血管系統(tǒng)穩(wěn)定的特點，同時在氣管插管之前加用丙泊酚，充分發(fā)揮丙泊酚對心血管系統(tǒng)的抑制效應(yīng)，達到減輕氣管插管引起心血管系統(tǒng)的興奮效應(yīng)目的。與單獨應(yīng)用丙泊酚行全身麻醉誘導(dǎo)相比，聯(lián)合應(yīng)用依托咪酯可避免丙泊酚對心血管系統(tǒng)的抑制效應(yīng)。對照組使用依托咪酯麻醉誘導(dǎo)，雖然插管前血壓心率無明顯變化，但在插管后心血管反應(yīng)強烈，SBP、DBP、HR明顯上升，有8例血壓升高需追加丙泊酚加深麻醉；而觀察組于插管前靜脈注射少量丙泊酚，除了T5、T6心率較誘導(dǎo)前有所增加外，SBP、DBP均無顯著增加，僅2例因血壓升高需追加丙泊酚加深麻醉。

由于老年患者較年輕患者對丙泊酚的心血管抑制作用更為敏感，本文中所提出的誘導(dǎo)方法，或許對老年患者的全身麻醉誘導(dǎo)更為合適。

總之，在插管前應(yīng)用依托咪酯，充分發(fā)揮其心血管功能穩(wěn)定的作用，待肌松藥發(fā)揮效果后，于插管前再給丙泊酚，充分發(fā)揮后者在抑制氣管插管反應(yīng)方面的作用，兩藥先后合用于麻醉誘導(dǎo)，是一種平穩(wěn)安全的全身麻醉誘導(dǎo)方法。

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