許愛華，李元紅，及 新

（湖北省恩施州中心醫(yī)院心血管內(nèi)科中心 445000）

隨著冠狀動(dòng)脈造影檢查技術(shù)的廣泛開展，各種先天性冠狀動(dòng)脈畸形的檢出及其臨床意義的評(píng)價(jià)日益受到重視，回顧性分析本院于2007年1月至2011年1月行冠狀動(dòng)脈造影檢查的土家族患者875例的臨床資料，以了解恩施地區(qū)土家族冠狀動(dòng)脈畸形患者人群中的類型及其檢出頻率，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2007年1月至2011年1月行冠狀動(dòng)脈造影檢查的土家族患者875例，男540例，女335例，平均年齡（59.61±9.94）歲。

1.2方法 全部患者行經(jīng)股動(dòng)脈或經(jīng)橈動(dòng)脈途徑選擇性冠狀動(dòng)脈造影，多體位投影攝像，由兩名以上有經(jīng)驗(yàn)的心臟介人專業(yè)醫(yī)師對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行判定。先天性異常包括：冠狀動(dòng)脈起源和分布異常，冠狀動(dòng)脈開口位置異常，冠狀動(dòng)脈終止異常，冠狀動(dòng)脈瘺，冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常，以及發(fā)育不良和心肌橋等。

2 結(jié) 果

875例土家族患者中共檢出先天性冠狀動(dòng)脈異常58例，檢出率6.63%，男35例，女23例，平均年齡（60.33±10.64）歲。冠狀動(dòng)脈起源和分布異常18例（2.06%），其中有左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）分別開口于左冠狀動(dòng)脈竇（LCS），右冠狀動(dòng)脈（RCA）開口于LCS，左冠狀動(dòng)脈（LCA）開口右冠狀動(dòng)脈竇（RCS），LCX開口于 RCS，RCA開口于無冠竇（PCS）；冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常細(xì)小11例（1.26%）；冠狀動(dòng)脈瘺、畸形引流4例（0.46%）；冠狀動(dòng)脈心肌橋25例（2.86%），見表1。

表1 875例冠狀動(dòng)脈造影患者中先天性冠狀動(dòng)脈畸形類型及發(fā)生率（%）

3 討 論

隨著冠狀動(dòng)脈造影檢查技術(shù)廣泛開展，對(duì)冠狀動(dòng)脈血管發(fā)育異常的檢出病例越來越多，Yamanaka等［1］回顧分析了126 595例冠狀動(dòng)脈造影病例資料，顯示冠狀動(dòng)脈先天性異常發(fā)生率為1.3%，翟紅霞等［2］報(bào)道冠狀動(dòng)脈先天性異常發(fā)生率為1.38%，阜外醫(yī)院報(bào)道冠狀動(dòng)脈先天性異常檢出率為2.3%，其開口和起源異常1.6%，畸形引流0.7%［3］。本組資料顯示，冠狀動(dòng)脈先天性異常的總檢出率為6.63%，高于上述資料的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，其原因是本組資料將心肌橋（2.86%）、冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常細(xì)?。?.26%）計(jì)為先天性異常，前者屬于血管走行異常，后者屬于血管發(fā)育異常，而血管起源異常和結(jié)構(gòu)異常則為2.52%（2.06%±0.46%），與阜外醫(yī)院資料相接近。

對(duì)冠狀動(dòng)脈開口和起源異常，張峰等［4］報(bào)道為0.78%，吳瑛等［5］報(bào)導(dǎo)22 636例中國人的開口和起源異常檢出率為1.03%，其主要異常為 RCA 開口于 LCS（0.46%），其次為LAD和LCX獨(dú)立開口于LCS（0.26%），這和1999年姚民等［3］報(bào)道結(jié)果相似，而 Yamanaka等［1］研究認(rèn)為歐美人涉及LCX起源異常最多見，顯示與地域和遺傳學(xué)差異有關(guān)系。本組資料顯示冠狀動(dòng)脈開口和起源異常檢出率為2.06%，主要類型為LAD和LCX獨(dú)立開口于LCS（1.37%），其次為RCA開口于LCS（0.34%），LCA開口于RCS檢出率較少，顯示其開口和起源異常的具體類型有所不同，原因可能與回顧性研究本身的偏差，各樣本量差異懸殊造成，也可能和遺傳學(xué)差異有關(guān)，但目前尚未見有中國人各民族間有差異的文獻(xiàn)報(bào)道。對(duì)起源于對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈竇的患者通常被認(rèn)為在臨床上具有潛在危險(xiǎn)性［1］，可以影響心肌灌注，產(chǎn)生心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常，甚至心源性猝死，是年輕人猝死的原因之一［6］，對(duì)這類有癥狀或心肌缺血證據(jù)的患者目前一般建議行外科手術(shù)矯治。

冠狀動(dòng)脈先天性的異常細(xì)小，是常見的血管分布異常，本組11例患者血管發(fā)育細(xì)小（1.26%），多為RCA發(fā)育細(xì)?。?.80%），其次為LAD（0.46%），這類患者往往另一支血管粗大代償，一般無臨床癥狀，無需特別治療；但粗大血管在合并粥樣硬化病變狹窄時(shí)，易在介入治療手術(shù)中發(fā)生夾層、血栓等，以增大手術(shù)的危險(xiǎn)性，而對(duì)發(fā)育細(xì)小的病變血管過度干預(yù)，有發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)。

冠狀動(dòng)脈瘺是常見的冠狀動(dòng)脈先天異常，有文獻(xiàn)報(bào)道冠狀動(dòng)脈造影人群檢出率為0.1%～2.1%［2］，龔濤等［7］報(bào)道為1.4%，本組病例檢出率0.46%，和文獻(xiàn)報(bào)道相近，分別為LAD右心室瘺2例，冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺和LAD左心室瘺各1例，臨床意義取決于瘺分流的部位和分流量的大小，小動(dòng)脈瘺多數(shù)無癥狀，一般無需治療，本組病例因分流量大，血流可以通過右側(cè)心腔、肺動(dòng)脈致肺循環(huán)血流量增多，左心負(fù)荷增加可發(fā)生充血性心力衰竭，故推薦外科手術(shù)治療。

冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種常見的解剖學(xué)變異，以LAD多見，尸解檢出率可達(dá)30%～50%，有文獻(xiàn)分別報(bào)道冠狀動(dòng)脈造影心肌橋檢出率為3.26%和8.01%［8－9］，本組病例心肌橋25例（2.86%），和文獻(xiàn)報(bào)道基本相一致，最常見于LAD，其次為RCA，LCX少見。其檢出率與各個(gè)造影者所采用的方法、投照體位、技術(shù)熟練程度不同有關(guān)。能否顯示心肌橋主要取決于以下因素：（1）心肌橋的厚度和寬度；（2）心肌橋與相應(yīng)的壁冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系（如LAD與心肌橋?；ハ啻怪?，則易于顯示）；（3）造影技術(shù)、投照體位亦可影響診斷，對(duì)這類患者目前多采用藥物治療，若藥物效果不好，可行肌橋切斷術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，因?yàn)榧蚨喂跔顒?dòng)脈支架術(shù)治療有較高的再狹窄發(fā)生率，故目前多數(shù)學(xué)者不主張支架治療心肌橋。

［1］Yamanaka O，Hobbs RE.Cornary artery anomalies in 126，595patients under going coronary arteriography［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1990，21（1）：28－40.

［2］翟紅霞，夏云峰，劉潤梅，等.先天性冠狀動(dòng)脈畸形的檢出及造影表現(xiàn)［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（5）445－446.

［3］姚民，陳玨，吳元，等.成年人冠狀動(dòng)脈造影先天性變異分析［J］.中國循環(huán)雜志，1999，14（3）：132－134.

［4］張峰，葛均波，錢菊英，等.冠狀動(dòng)脈起源異常的檢出率與冠狀動(dòng)脈狹窄［J］.中華內(nèi)科雜志，2005，44（5）：347－349.

［5］吳瑛，姚民，高潤霖，等.成人冠狀動(dòng)脈造影中動(dòng)脈起源異常分析［J］.中華心血管病雜志，2004，32（7）：587－591.

［6］沈東，黃黨生，張麗偉，等.冠狀動(dòng)脈起源異常的冠狀動(dòng)脈造影分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2007，9（6）：382－384.

［7］龔濤，戴亨華，朱朝江，等.CAG發(fā)現(xiàn)的少見冠狀動(dòng)脈異常形態(tài)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（22）：2106－2107.

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［9］張雪麗，瑪爾達(dá).冠狀動(dòng)脈心肌橋造影43例臨床觀察［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2011，25（3）：160－161.