陳孫裕 李堅(jiān) 肖展豪

肩關(guān)節(jié)前脫位是骨科急診的常見病，多發(fā)病之一。前脫位分三型：鎖骨下脫位。喙突下脫位和關(guān)節(jié)盂下脫位。常見的復(fù)位方法有多種：Hennipen法、Stimson法、Hippocratic法、肩胛操作法、牽引和反向牽引等[1]。筆者2004～2010年采用Hennipen復(fù)位法治療肩關(guān)節(jié)前脫位169例，效果滿意。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 單純性肩關(guān)節(jié)前脫位178例，均為急診病例。男112例，女66例；年齡最大81歲，最小21歲，平均41歲；病程最短20min，最長24h.喙突下脫位及鎖骨下脫位24例，盂下脫位154例。均按《實(shí)用骨科學(xué)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷：有明顯外傷史，肩部疼痛，功能障礙等一般損傷癥狀；體征可見典型方肩，肩峰下有空虛感，肩關(guān)節(jié)彈性固定，Dugas陽性，無合并神經(jīng)損傷；X線攝片檢查可確診并排除骨折。

1.2 方法 患者仰臥位或45°半臥位，術(shù)者右手支撐患者肘關(guān)節(jié)，左手緩慢輕柔地外旋上臂，上臂外旋至90°，如外旋過程中患者有任何不適，術(shù)者應(yīng)停下來直到肌肉放松。在此過程中重要的是：患者完全放松，術(shù)者動(dòng)作輕柔，在緩慢外旋上臂達(dá)90°后肩關(guān)節(jié)可自發(fā)復(fù)位。如果沒有復(fù)位，則緩慢抬高上臂使肱骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)窩。復(fù)位成功后，患肢屈肘90°用三角巾懸吊于胸前，3周后作肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。告誡患者在3周內(nèi)避免上臂外展和外旋，肩關(guān)節(jié)固定期間應(yīng)進(jìn)行肘、腕、手等關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

2 治療結(jié)果

參照《實(shí)用骨科學(xué)》[2]療效標(biāo)準(zhǔn)。治療后患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，檢查Dugas征陰性，X線攝片確診復(fù)位成功。納入研究對象中169例采用Hennipen復(fù)位法復(fù)位成功，7例采用Stimson法和肩胛操作法復(fù)位成功，2例在麻醉下采用牽引和反向牽引法復(fù)位成功。術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。

3 討論

肩關(guān)節(jié)前脫位受傷機(jī)制在于外展、外旋上臂時(shí)，前關(guān)節(jié)囊和盂肱韌帶破裂，甚至于關(guān)節(jié)盂唇的撕裂，導(dǎo)致肱骨頭前向脫出，肱骨頭由于胸大肌的作用發(fā)生內(nèi)旋，又因關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶的作用，使肱骨頭卡在關(guān)節(jié)盂或喙突的前下方，最終使肱骨呈外展內(nèi)旋、前屈位彈性固定，從而散失肩關(guān)節(jié)的各種功能[3-4]。在肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位方法中，Hippocratic法是較為傳統(tǒng)的復(fù)位法，其復(fù)位過程中需要的力量大，加重患者疼痛感，易造成肌肉緊張，出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷、肱骨近端骨折、疼痛性休克等并發(fā)癥，尤其對于年老的患者使用更為危險(xiǎn)。對于單純肩關(guān)節(jié)前脫位，筆者推薦使用Hennipen法，其原理在于：松弛患側(cè)的三角肌、肱二頭肌及外旋肌群，在外旋過程中使肱骨頭后上側(cè)靠近關(guān)節(jié)盂邊緣，而骨性結(jié)構(gòu)的大部分納入盂內(nèi)，進(jìn)一步外展時(shí)，以盂為支點(diǎn)，可減小肱骨頭與盂的接觸面，提拉肱骨頭使之從關(guān)節(jié)囊破空處，納回關(guān)節(jié)盂內(nèi)。而對于合并有肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折的肩關(guān)節(jié)前脫位，筆者不推薦此法，因?yàn)樵谕庑^程中肱骨大結(jié)節(jié)處的骨缺損易卡在盂唇邊緣，影響復(fù)位，且加重關(guān)節(jié)盂的磨損，建議可在麻醉下采用牽引和反向牽引法復(fù)位。

Hennipen復(fù)位法在臨床的應(yīng)用中操作簡單，使用少量或不使用麻醉藥。且無需助手，單人即可完成，在復(fù)位過程中，動(dòng)作輕柔，避免肌肉的張力，減少肌肉痙攣、收縮對復(fù)位的影響，容易復(fù)位，便于掌握，病人痛苦小，有效減少并發(fā)癥。

[1]肖德明.急診骨科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:252-254.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.406-411.

[3]李杰,韓大為.肩關(guān)節(jié)脫位損傷機(jī)制與手法復(fù)位探討[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2006,13(S2):185-186.

[4]施俊,盧敏,余健.改良牽引推拿法治療肩關(guān)節(jié)前脫位36例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(1):77.